2月10日，安徽省立醫(yī)院一手術(shù)室內(nèi)，一名患者在接受心臟支架手術(shù) 攝影/新華社記者 鮑曉菁
“心塞” 供圖/新華社 程碩
如果不是因?yàn)槎嗔袅藗€(gè)心眼，廣州市民鐘女士的父親在7年前險(xiǎn)些遵“醫(yī)囑”裝上心臟支架。如今，這位77歲、與心臟支架擦肩而過(guò)的老人，每天定時(shí)不定時(shí)地喝杯熱牛奶，時(shí)時(shí)愜意地曬曬太陽(yáng)。
心臟支架，到底是“救命神器”，還是“過(guò)度使用”？這已不僅僅是一群患者家屬的關(guān)切。作為最近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)，一個(gè)小小的金屬支架，已集聚了眾多的社會(huì)疑問(wèn)、傳言乃至強(qiáng)烈質(zhì)疑。
疑問(wèn)
心臟支架是否被“濫用”？
廣州市民鐘女士的父親70歲時(shí)突然感到有點(diǎn)胸悶胸痛，自以為是冠心病，到了自己工作了一輩子的廣東某地級(jí)市醫(yī)院的內(nèi)科問(wèn)診，醫(yī)生二話(huà)不說(shuō)就上器械檢查，結(jié)論是“血管狹窄”，“會(huì)不會(huì)突發(fā)意外很難說(shuō)”，醫(yī)囑立即做安裝心臟支架的介入手術(shù)。出于對(duì)“自己醫(yī)院”的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術(shù)前準(zhǔn)備。
但鐘女士思疑再三，決定帶父親到廣州找專(zhuān)家看看。沒(méi)想廣州醫(yī)生的治療結(jié)論和方案完全不同：70歲的人，哪個(gè)的血管不窄一點(diǎn)？這個(gè)年紀(jì)，這個(gè)心血管狀況就算是正常的。老人的癥狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時(shí)候喝杯熱牛奶就好了。
一個(gè)健康人，險(xiǎn)些就被裝上了不必要的心臟支架，究竟是什么原因？一位被植入5個(gè)心臟支架的患者面對(duì)記者時(shí)，發(fā)出來(lái)自他“族群”的疑問(wèn)：被放入的心臟支架，是否屬于過(guò)度醫(yī)療？到底有無(wú)必要？
近年來(lái)，我國(guó)心臟病介入手術(shù)在十年內(nèi)急劇增長(zhǎng)。據(jù)中國(guó)醫(yī)療外科植入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2000年我國(guó)心臟介入手術(shù)的數(shù)量?jī)H為2萬(wàn)例，而到了2011年達(dá)到了40.8萬(wàn)例，增長(zhǎng)了20倍。
記者在北京、廣東、安徽等地采訪(fǎng)中，多位專(zhuān)家均承認(rèn)，這一方面與現(xiàn)代社會(huì)心臟病發(fā)病率的急劇增長(zhǎng)有很大關(guān)系，另一方面，過(guò)度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
“置入支架一定需要掌握好指征。如果對(duì)不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當(dāng)使用或過(guò)度使用甚至濫用。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長(zhǎng)胡大一等專(zhuān)家在接受新華社記者采訪(fǎng)時(shí)曾表示，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的研究數(shù)據(jù)，但必須正視的是，我國(guó)目前有一些支架用于穩(wěn)定性心絞痛患者，使用不恰當(dāng)或過(guò)度的情況是存在的。
美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志《JAMA》發(fā)表了2009至2010年美國(guó)50余萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈介入（支架）分析報(bào)告，其中71.1％為急性冠脈綜合征（急性心肌梗死），28.9％為穩(wěn)定性冠心病。急性冠脈綜合征支架治療99％符合規(guī)范，使用恰當(dāng)；而穩(wěn)定性冠心病支架治療合理應(yīng)用僅為50.4％，有11.6％屬于過(guò)度治療，38％適應(yīng)癥不明確。
數(shù)據(jù)
我國(guó)一年約使用68萬(wàn)個(gè)支架
新華社電（記者胡浩）記者從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委了解到，我國(guó)心血管疾病介入診療技術(shù)近來(lái)逐年增加。其中，作為最主要的技術(shù)之一的冠心病介入診療全年超過(guò)45萬(wàn)例，使用支架約68萬(wàn)個(gè)。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病介入治療從2009年的17.5萬(wàn)例增長(zhǎng)到2013年的45.4505萬(wàn)例。2009年至2011年3年間，我國(guó)冠心病介入治療病例平均每例次置入支架1.59枚，2013年為1.51枚。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)2010年1月至2011年6月間平均支架數(shù)為1.4枚，西班牙1990年至2011年平均支架數(shù)為1.50枚，馬來(lái)西亞2007年至2009年平均支架數(shù)為1.58枚。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，心血管疾病介入診療技術(shù)在我國(guó)快速發(fā)展，挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于該項(xiàng)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、費(fèi)用昂貴，且患者病情相對(duì)急重，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的能力要求也較高。加強(qiáng)該項(xiàng)技術(shù)的管理和引導(dǎo)，使其在規(guī)范的前提下健康發(fā)展十分必要。
為加強(qiáng)心血管疾病介入診療技術(shù)的管理，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2007年發(fā)布心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范，初步建立了心血管介入診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，并于2012年進(jìn)行修訂。文件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的基本條件進(jìn)行了約束，并提出了質(zhì)量安全管理相關(guān)要求。同時(shí)，衛(wèi)計(jì)委組織制定了技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，建立全國(guó)心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)控中心，并建立臨床應(yīng)用信息登記系統(tǒng)，依托信息化手段開(kāi)展質(zhì)量管理與控制工作，加強(qiáng)信息的利用與反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高技術(shù)臨床應(yīng)用水平。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人同時(shí)強(qiáng)調(diào)，目前，我國(guó)冠心病介入治療仍然存在總體治療不足的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家每百萬(wàn)人口介入治療病例數(shù)為1000至2000例，我國(guó)僅為200多例，特別是ST段抬高型心肌梗死患者，僅有5％接受介入治療，說(shuō)明整體接受治療比例不高。另外，也存在著個(gè)別病例適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格、支架置入不合理的情況，需要持續(xù)加強(qiáng)管理。
調(diào)查
一個(gè)“小”支架支起“大”利潤(rùn)？
近年來(lái)，屢屢出現(xiàn)的“心臟支架手術(shù)暴利”的報(bào)道不斷牽動(dòng)人們敏感的神經(jīng)。“醫(yī)生身家千萬(wàn)”“最吸金的手術(shù)”等詞匯，吸引了多少關(guān)注。
心臟支架的利潤(rùn)究竟有多大？“暴利”到底去哪兒了？過(guò)度使用的問(wèn)題是否與醫(yī)生收受回扣有關(guān)？
出廠價(jià)——零售價(jià)：差價(jià)有多大？
記者了解到，在安徽省立醫(yī)院，國(guó)產(chǎn)支架價(jià)格是8000多元，進(jìn)口的是12000元左右。在北京的大醫(yī)院里，前些年國(guó)產(chǎn)支架平均價(jià)格約為1.1萬(wàn)元，進(jìn)口支架平均價(jià)格約為1.7萬(wàn)元至2萬(wàn)元。
記者從一些藥械代理商處了解到，醫(yī)用耗材的溢價(jià)通常是5倍，而心臟支架的溢價(jià)程度最高峰能達(dá)到出廠價(jià)的8至9倍。通常出廠價(jià)幾千元的心臟支架，到達(dá)患者手里已經(jīng)變成了1萬(wàn)至2萬(wàn)元。
而專(zhuān)家和醫(yī)生顯然不愿過(guò)多談及這一話(huà)題。廣東一位不愿意具名的心臟專(zhuān)家介紹，雖然支架是否存在“暴利”不好評(píng)判，但是支架利潤(rùn)肯定是高的。
幾千——2萬(wàn)：錢(qián)都去哪兒了？
一個(gè)小小的心臟支架，從出廠價(jià)的幾千元，到患者手里1萬(wàn)至2萬(wàn)元，中間的巨大利潤(rùn)究竟去到了哪里？
安徽某地級(jí)市一位不愿具名的藥械代理商解釋說(shuō)：“出廠價(jià)已經(jīng)包含了生產(chǎn)成本，包含了研發(fā)和合規(guī)各項(xiàng)成本的攤銷(xiāo)，包含了廠家的利潤(rùn)。出廠價(jià)加上醫(yī)院的加成再加上手術(shù)費(fèi)用，一個(gè)支架最多也就是1萬(wàn)元。多出來(lái)的1萬(wàn)，那都在流通環(huán)節(jié)。”
記者了解到，很多支架生產(chǎn)企業(yè)不做市場(chǎng)，通過(guò)招商的方式進(jìn)行。心臟支架生產(chǎn)企業(yè)把產(chǎn)品銷(xiāo)售給一級(jí)代理，依次還有大區(qū)代理、省級(jí)代理、地級(jí)代理、個(gè)人代理，每級(jí)代理都要有一定的加價(jià)作為利潤(rùn)。
據(jù)這位藥械代理商介紹，一個(gè)心臟支架從生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出來(lái)到消費(fèi)者手中，要經(jīng)過(guò)獨(dú)家代理商、省級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商或是地市的次區(qū)域各級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商、醫(yī)院等多個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)加價(jià)都在兩成左右，環(huán)節(jié)越多價(jià)格越高。“那么多人靠這個(gè)吃飯。尤其是獨(dú)家代理都是很有背景的人。如果從廠家直接到醫(yī)院，保證就沒(méi)有這么貴。”
“醫(yī)用耗材的溢價(jià)通常是5倍，心臟支架的溢價(jià)程度最高峰能達(dá)到出廠價(jià)的8至9倍。一個(gè)醫(yī)院能放多少個(gè)支架是數(shù)量變化不大，醫(yī)藥代表要做的就是要讓自己的支架中標(biāo)。所以要搞定招標(biāo)的人，你懂的。還有配送費(fèi)、開(kāi)票費(fèi)和醫(yī)院的返點(diǎn)。”
“支架確實(shí)賺錢(qián)，因?yàn)橛玫娜硕唷ＶЪ堋⒐轻敹际瞧餍瞪套類(lèi)?ài)，競(jìng)爭(zhēng)很激烈。能做到大醫(yī)院里的品牌都是‘有人’的。大牌子質(zhì)量差不多，大家就靠拼人脈。不過(guò)進(jìn)口的質(zhì)量還是要好些。”這位醫(yī)藥代表說(shuō)。
流通——醫(yī)生：誰(shuí)才是獲益者？
有人指出，醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院的前后是一整條利益鏈，必須給醫(yī)院還有實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生一定的回扣，回扣都是一對(duì)一的單線(xiàn)聯(lián)系，廠家直接對(duì)某個(gè)醫(yī)生，這是業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則。記者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了采訪(fǎng)，對(duì)此部分醫(yī)生表示，這個(gè)問(wèn)題比較敏感，是體制、管理等多種原因造成的。
北京阜外心血管病醫(yī)院的一位不愿具名的醫(yī)生認(rèn)為，“醫(yī)生經(jīng)常背了‘看病貴’的黑鍋。例如先天性心臟病的封堵術(shù)，技術(shù)費(fèi)才1000元，還需要在主刀和2個(gè)大夫、3個(gè)助手之間分配，而封堵傘耗材的費(fèi)用要1.8萬(wàn)。技術(shù)不可能比不上材料的價(jià)值。”
廣東一位心臟專(zhuān)家介紹：“醫(yī)生的技術(shù)不掙錢(qián)，做一臺(tái)手術(shù)下來(lái)，站幾個(gè)小時(shí)，每個(gè)醫(yī)生也就幾十塊上百塊。而支架的價(jià)格很貴，在于其定價(jià)很高。實(shí)際上，價(jià)格是物價(jià)部門(mén)在定，不是醫(yī)院能夠定的。”
安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激介紹，目前安徽省立醫(yī)院的國(guó)產(chǎn)支架是8000多元，進(jìn)口支架是12000元左右，這都是省藥采中心招標(biāo)的。現(xiàn)在價(jià)格都是透明的，如果有“暴利”，國(guó)家有關(guān)部門(mén)要從流通環(huán)節(jié)管理。
安徽一位市級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)：“出廠價(jià)6000元，給病人2萬(wàn)。醫(yī)院環(huán)節(jié)存在加價(jià)15％的情況，但難道我們的技術(shù)水平不要體現(xiàn)，醫(yī)生不要發(fā)工資？我們做這個(gè)手術(shù)是要吃射線(xiàn)的，對(duì)身體損傷很大。”
回扣驅(qū)使醫(yī)生多放支架？據(jù)這位心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)，不排除個(gè)別不規(guī)范的小醫(yī)院有科室這么干，以及個(gè)別醫(yī)生拿回扣，故意多放支架，但是病歷都要經(jīng)常抽查，除非整個(gè)科室一個(gè)有良心的都沒(méi)有。“醫(yī)生第一個(gè)考慮的還是安全。絕大部分醫(yī)生沒(méi)有發(fā)財(cái)。”他說(shuō)。
一位醫(yī)藥代表表示，不排除給醫(yī)生回扣的情況。“醫(yī)生的回扣也會(huì)給，但不是營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用中的大頭。一般是給大主任，他分不分就不知道了。”
追問(wèn)
心臟支架為何被“濫用”？
相比于開(kāi)胸搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)更小、更“微創(chuàng)”的支架，在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院，更受醫(yī)生和患者的青睞。
安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科是安徽省每年做心臟支架病例數(shù)最多的醫(yī)院，每年大約做1700例手術(shù)，該醫(yī)院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。
已有30多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗(yàn)的科主任嚴(yán)激表示：“很多人都害怕開(kāi)刀，尤其在跳動(dòng)的心臟附近做手術(shù)。而就醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也怕出現(xiàn)死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實(shí)際情況是，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高，這項(xiàng)技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫(yī)院，安徽省市一級(jí)醫(yī)院能夠開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)的寥寥無(wú)幾。我們這里的水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能讓大多數(shù)冠心病病人安全開(kāi)胸，所以現(xiàn)在一般都是比較年輕的、本來(lái)身體素質(zhì)較好的才做搭橋。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展心臟支架手術(shù)，只要是有相關(guān)設(shè)備，再對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，取得相關(guān)資質(zhì)，這項(xiàng)手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”
據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但支架并非適合所有冠心病患者。對(duì)于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫(yī)生說(shuō)放支架“無(wú)創(chuàng)”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個(gè)支架，甚至有媒體報(bào)道放入十余個(gè)支架，這的確有點(diǎn)多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現(xiàn)在搭橋手術(shù)也比較安全，也向微創(chuàng)在發(fā)展了。超過(guò)3個(gè)支架，我們都考慮搭橋。”
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士、心外科副教授孫宏濤說(shuō)，在種種復(fù)雜因素的驅(qū)動(dòng)下，國(guó)內(nèi)冠脈支架的置入有“擴(kuò)大化”趨勢(shì)。
胡大一說(shuō)，目前有的地方冠狀動(dòng)脈CT做得過(guò)泛。沒(méi)有臨床癥狀，做完CT檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很?chē)?yán)重的病變，這些人中有的也進(jìn)行了支架治療。“有的醫(yī)生在給患者解釋病情時(shí)可能帶有主觀色彩。比如醫(yī)生對(duì)患者說(shuō)，你這個(gè)病，也能支架也能搭橋，但支架是不開(kāi)胸的，搭橋需要開(kāi)胸動(dòng)手術(shù)，讓患者或家屬看著辦。這種解釋?zhuān)袝r(shí)容易誤導(dǎo)患者。”
專(zhuān)家說(shuō)法
遏止支架“濫用”需建立規(guī)范
專(zhuān)家認(rèn)為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平之外，還需要建立相應(yīng)的規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。
首先是醫(yī)生自律。胡大一認(rèn)為，為規(guī)范心臟支架合理使用，醫(yī)生要加強(qiáng)自律。醫(yī)學(xué)的最崇高目的是促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。過(guò)度醫(yī)療，過(guò)度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫(yī)生。醫(yī)生對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，最終使醫(yī)生丟失患者對(duì)他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴(yán)。
第二是嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認(rèn)為，應(yīng)該嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部制定的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格根據(jù)指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術(shù)沒(méi)有優(yōu)劣之分，需要根據(jù)適應(yīng)癥來(lái)選擇。”
三是醫(yī)保控費(fèi)。新加坡醫(yī)保部門(mén)規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報(bào)銷(xiāo)3個(gè)，如果超過(guò)了，不僅醫(yī)保部門(mén)不給報(bào)銷(xiāo)，并且醫(yī)生還要向?qū)ｉT(mén)委員會(huì)陳述理由。胡大一等專(zhuān)家認(rèn)為，我國(guó)雖然也有“需置入支架超過(guò)3個(gè)的要和外科醫(yī)生會(huì)診同意后方可實(shí)施”的類(lèi)似規(guī)定，但缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制。“應(yīng)該建立起合理的拒付和懲罰機(jī)制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應(yīng)該考慮拒付，甚至有懲罰等機(jī)制。”新華社記者 鮑曉菁 肖思思 李亞紅
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