本報記者 方芳
國務院辦公廳近日發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，意見提出，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，要破除公立醫院逐利機制，推進醫藥分開，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，構建分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。
目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫院。2010年，我國在17個城市啟動了公立醫院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年改革試點城市將增加到100個。北京是第一批17個公立醫院改革試點城市之一。
措施一
推進醫藥分開 公立醫院將取消藥品加成
意見要求，破除以藥補醫機制，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。
將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。對醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。
按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。力爭到2017年試點城市公立醫院藥品占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右；百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。
■北京落點：5家醫院已試點醫藥分開
2012年7月1日起至今，北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院5家市屬醫院分三批實施醫藥分開，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。
北京市醫管局局長封國生近日表示，截至今年2月底，5家試點醫院門診醫保患者的藥占比由過去的70%下降到了現在的58.8%，門診次均醫療費用減少了54.84元，次均藥品費用（門診看一次病的用藥費用）減少了82.85元。患者個人的自付費用減少了60.4元。
措施二
理順服務價格 升護理費 降大型設備檢查費
意見提到，在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。
經科學測算，在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。
改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，積極探索按病種、按服務單元定價。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。
醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策要相互銜接。加強醫藥價格監管，建立價格監測和預警機制，及時防范價格異動。加大對價格壟斷和欺詐等違法行為的查處力度。
■北京落點：年內啟動醫療服務價格改革
北京市衛計委日前表示，今年北京將按照部署啟動醫療服務價格改革。
據悉，北京的醫療服務價格自1999年之后一直沒有調整，如果今年能按計劃啟動，將是醫療價格16年來首次調整。
市衛計委副主任鐘東波表示，衛計委去年已經完成所有醫療服務項目清理工作，并且開展標準測算。醫療服務價格的改革不是普遍漲，而是價格的內部調整，通過總量控制，結構調整，起到改變醫療行為、改變資源配置的目的。價格有升有降，升的主要是明顯虧損的醫療服務技術價格，降的主要是大型檢查以及耗材的價格。
據記者了解，目前護理費、手術費等很多醫療服務價格嚴重背離勞動價值。例如護理費，目前北京一級護理一天的價格只有9元，二級護理7元，三級護理5元。
鐘東波談到，價格調整還有一個很重要的作用是理順各級醫療機構的價格關系，使大醫院看常見病、多發病不合算，引導大醫院將更多力量放在治療疑難重癥上。
此前北京在試點醫藥分開時，將原來“以藥補醫”的收入轉變為醫事服務費，從“賣藥”轉向“賣服務”，充分體現醫務人員技術價值，激發工作積極性。同時實行醫保定額報銷。醫保患者在門診就醫產生的醫事服務費均由醫保定額報銷40元，占絕大多數的普通門診患者每次僅需支付2元的醫事服務費。
門診醫事服務費不同標準適當拉開價格差距，實現用價格杠桿引導患者合理分級就診，醫療資源使用效率得以提升。統計顯示，改革以來，在醫事服務費的梯度引導下，普通門診量增加了3.67%，而專家門診的就診量下降了19.8%。這意味著一些常見病、多發病已被引導至普通門診。
措施三 構建分級診療 預約轉診要占到20%以上
意見提出，為了緩解大醫院看病難，要構建分級診療服務模式。推動醫療衛生工作重心下移，醫療衛生資源下沉，到2015年底，預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次。
按照國家建立分級診療制度的政策要求，在試點城市構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。落實基層首診，基層醫療衛生機構提供基本醫療和轉診服務，注重發揮全科醫生作用，推進全科醫生簽約服務。逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。
■北京落點：今年九項措施推進分級診療
市衛計委日前表示，今年北京將從基層醫療衛生機構、大醫院和經濟政策三方面入手，采取九項措施推進分級醫療。
其中包括新農合將借鑒其他地區經驗，探索實行新農合當地一級醫療機構首診制，除規定的特殊情況外，參合人員未經轉診，自行到大醫院或常住縣(區)域外醫療機構就診的，其就診報銷比例將降低或者不予報銷。目前，具體實施方案正在制定中。
在實行基層首診的同時，基層醫療衛生服務機構也須為患者做好轉診的聯系服務工作，幫助有需要的患者順暢轉診到大醫院。本市要求大醫院對基層醫療機構轉診病人優先、敞開供應號源，至少30%的號源用于滿足社區衛生機構及下級醫院轉診所需，讓基層有需要的病人能充分享受大醫院的轉診服務。
截至2014年12月底，各區縣根據轄區居民分布和醫療機構布局，共成立了區域醫聯體30個，包括30家核心醫院，296家合作醫療機構。朝陽、海淀兩區分別建立了4個和5個醫聯體，率先實現醫聯體轄區內居民全覆蓋。今年本市將推進醫聯體對全市居民的覆蓋。
措施四 建立電子檔案 六成基層醫院與大醫院信息共享
針對醫療信息化，意見提出，建立動態更新的標準化電子健康檔案和電子病歷數據庫，完善技術標準和安全防護體系。
2015年年底前，實現行政區域內所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域平臺對接，各試點城市基本完成所有二級以上醫院信息化標準建設，60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。
■北京落點：完成全市電子病歷共享平臺
記者從市衛計委了解到，北京今年將完成北京地區人口健康信息化頂層設計。制定區域衛生信息平臺共享及數字醫院等標準，完成全市電子病歷共享平臺和部分區縣級平臺建設，初步實現30家以上醫院和8個區縣的互聯互通，實現患者就診的化驗、影像、診斷等信息共享，為實現首都健康云奠定基礎。
措施五 改革醫保付費 按病種付費的病種不少于100個
意見還要求，深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。
到2015年年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院病例數的30%，擴大按病種付費的病種數和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。
充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，有效控制醫療成本，逐步將醫保對醫療機構的服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。利用商業健康保險公司的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾。
■北京落點：試點多種付費方式組合
早在2011年下半年，北京就在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、積水潭醫院等醫院實施總額預付試點。按照“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的總額預付原則確定醫保基金預算管理指標。該指標是在醫保基金收支情況的基礎上，給予適當增量確定的。醫保基金依據上述指標向醫院按月預付，指標內節約全額歸醫院，超額部分由醫保基金和醫院共同分擔。2013年已在北京市二級以上醫院全部實行。
去年，市衛計委深化平谷區新農合綜合支付方式改革試點，對區醫院所有符合條件的新農合短期住院患者，實施按病種付費管理；對所有鄉鎮衛生院以及精神病院新農合患者，實施按床日付費；在兩家社區衛生服務中心開展了門診按人頭限額付費改革。
今年本市將積極推廣新農合綜合支付方式改革。在平谷試點的基礎上，繼續推廣新農合按病種付費、按床日付費和按人頭限額付費等綜合支付改革試點。擴大包括“共保聯辦”方式在內的商業保險參與新農合的試點范圍。
措施六 建立合理薪酬 嚴禁給醫生設創收指標
意見中提到，要建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，構建各類醫療機構協同發展的服務體系，控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。
公立醫院負責內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
■北京落點：逐步提高人員費用比例
北京今年將探索推進公立醫院薪酬分配制度改革。支持各醫療單位建立科學的人員績效評價機制和體現醫療衛生人才價值、適應行業特點的分配體系。在控制醫藥費用增長速度的前提下，逐步提高人員費用占公立醫院經常性支出的比例。研究試行與公益性績效考核掛鉤的院長年薪制。監測不同層級公立醫療機構人員薪酬水平，加以合理引導。
短評
公立醫院改革急需一把“公益標尺”
城市公立醫院是我國醫療服務的主體，這些醫院能否回歸公益屬性，關系到整個醫改的成敗。國務院辦公廳近日印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，城市公立醫院建立以公益性為導向的考核評價機制。這有利于摸清當前公立醫院公益性存在哪些短板以及如何彌補，落實效果值得公眾期待。
長期以來，堅持公益性始終是公立醫院改革所倡導的基礎方向之一，但對衡量公益性的標尺卻一直未形成一致意見。專家和業內人士在“只要是公立醫療機構就具有公益性”“只要執行政府定價面向普通患者服務就堅持了公益性”“只要提供基本公共衛生服務就具有公益屬性”等觀點上爭論不休。這些分歧在一定程度上導致公立醫院的公益性改革缺乏標準和目標，公立醫院公益性沒有得到堅定維護，逐利機制仍頑固存在，改革推進與群眾渴求產生了不小的差距。
公立醫院改革的核心是回歸公益性，但當前分配制度改革滯后、補償機制不順等制約改革深化的因素仍然存在。在以藥補醫的機制下，醫院只有多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材才能多掙錢，直接形成群眾不滿意的“看病貴”現象。從患者身上賺取大部分收入，是公立醫院雖然姓“公”，但沒有體現公益性的病根。
深化公立醫院改革，公立醫院急需一把“公益標尺”。此次改革提出，衛生計生行政部門要制定公立醫院的績效評價指標體系，考核指標應該更側重恢復大醫院疑難雜癥診治中心的功能，防止其無度擴張“虹吸”小醫院資源；應該引導大醫院注重費用控制、減輕患者負擔，杜絕為經濟利益多賣藥、過度檢查；應該引導大醫院更側重以病人為中心，提高患者就醫滿意度等。這些具體指標和指導方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫院公益性改革的痼疾。
應該指出的是，在用“公益標尺”評價公立醫院公益性、指導公立醫院發展時，也需要改革當前公立醫院普遍采用的運行機制。一方面改變以藥補醫現象，切實減輕患者就醫負擔；另一方面要在降低藥品、醫用耗材費用的同時，合理調整醫療服務價格，讓醫務人員的勞動獲得合理的收入。在改革中，政府投入責任應該重點落實，以從根本上改變公立醫院絕大部分運營費用靠從市場賺取的局面。（記者 李亞紅 閆祥嶺）
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