DRG是“按疾病診斷相關(guān)分組”的英文縮寫，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一。日前，在30個(gè)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市中，青島成為首批22個(gè)模擬運(yùn)行城市之一，醫(yī)保付費(fèi)制度將進(jìn)入全新的改革發(fā)展階段——800多個(gè)病組住院付費(fèi)“一口價(jià)”。
明年，我市將啟動(dòng)青大附院、市立醫(yī)院等17家DRG試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)工作。它的試點(diǎn)對青島老百姓來說意味著什么？記者采訪市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人后得出了答案：采用此付費(fèi)方式后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為將更加規(guī)范，市民住院過程中的額外檢查、不必要的用藥等情況將會(huì)減少，能有效避免過度醫(yī)療，降低群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率。
按項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)增長過快，醫(yī)保基金也要“省著花”
近日，市民張先生向記者講述了自己的兩次就醫(yī)經(jīng)歷。“一個(gè)半月前，我頭暈惡心，在一家市級醫(yī)院住院治療，做了血常規(guī)、尿常規(guī)、腦CT、核磁共振、B超等檢查。”張先生說，出院一個(gè)月后，他又出現(xiàn)了和上次同樣的癥狀。這一次，張先生去了另一家醫(yī)院，而上一家醫(yī)院做的各項(xiàng)檢查結(jié)果，這家醫(yī)院并不認(rèn)，他只得重新做了一遍。他說：“雖然兩次看病都用了醫(yī)保，我個(gè)人沒花多少錢，但總覺得醫(yī)保的錢被‘浪費(fèi)’了。”
現(xiàn)實(shí)中，類似的事情不少市民都遇到過。長期以來，我國采用的都是按項(xiàng)目收（付）費(fèi)，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快。為改變這種現(xiàn)狀，國家一直在積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。DRG便是其中一種。
DRG按照臨床診療過程相似、資源消耗相近這兩個(gè)維度，參考病人的臨床診斷、手術(shù)、年齡、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥、住院時(shí)間等因素，把病人分入若干個(gè)診斷相關(guān)組，經(jīng)臨床論證等科學(xué)測算后給予定額預(yù)付款。通俗來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像以前那樣一項(xiàng)項(xiàng)付費(fèi)。
“打包付費(fèi)”，避免過度醫(yī)療、過度用藥、重復(fù)收費(fèi)
市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)和支付管理處處長梁成禮說：“目前，國家醫(yī)保局初步公布了618個(gè)DRG細(xì)分組，分組方式既有統(tǒng)一性，也有靈活性。各地可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整擴(kuò)增，青島大約分為800多個(gè)細(xì)分組，還可繼續(xù)優(yōu)化完善。”
那么，這種付費(fèi)方式與現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法有什么不同？據(jù)介紹，以前住院醫(yī)保支付是按照項(xiàng)目支付，比如做B超、開藥等都是分別計(jì)費(fèi)，這種方式簡單也方便，但會(huì)使醫(yī)院多提供服務(wù)項(xiàng)目、多收費(fèi)，出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題。而DRG付費(fèi)把病種分得更細(xì)，以闌尾炎為例，是否有并發(fā)癥或合并癥、是保守治療還是手術(shù)治療、用腹腔鏡還是開腹手術(shù)，都有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，通過各病組相加計(jì)算出住院醫(yī)保應(yīng)該支付的費(fèi)用。
“簡單說來，醫(yī)院的某個(gè)病組費(fèi)用如果花超了，由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)保不會(huì)再補(bǔ)給他們；如果節(jié)余了，也歸醫(yī)院所有。這就建立了一種激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)院在看好病的同時(shí)，也考慮如何省著花錢。”梁成禮說，按“項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院有多做檢查、多開藥的動(dòng)力，醫(yī)保花的錢就會(huì)多，病人花的錢也會(huì)多；而按DRG付費(fèi)則可以對一個(gè)疾病在醫(yī)保支付方面進(jìn)行“總量控制”。傳統(tǒng)付費(fèi)方式有可能導(dǎo)致過度治療、過度用藥，甚至重復(fù)收費(fèi)。DRG付費(fèi)方式下，病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段，同時(shí)還會(huì)促使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量減少支出、提高效率。他說：“市民住院報(bào)銷比例并未發(fā)生變化，但DRG付費(fèi)后，醫(yī)療行為規(guī)范了，總花費(fèi)就會(huì)降下來，比如原來住院看某種病需要10000元，現(xiàn)在只需要7000元，同樣80%的報(bào)銷比例，市民自付費(fèi)用也會(huì)變少。”
開展DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)，是深化醫(yī)保支付方式改革的重大舉措，對醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。抓住DRG付費(fèi)改革這個(gè)“牛鼻子”，有利于更好地激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展由量的擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升；有利于促進(jìn)分級診療；有利于提高醫(yī)保基金使用績效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展；有利于構(gòu)建相關(guān)利益方共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
并非所有病種都適用，將建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系
2019年5月，我國30個(gè)城市正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，青島市成為山東省唯一的試點(diǎn)城市。一年半以來，我市按照國家“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的試點(diǎn)工作統(tǒng)一部署要求，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)試點(diǎn)各階段的各項(xiàng)任務(wù)。目前，我市第二步“模擬運(yùn)行”的改革任務(wù)已經(jīng)國家驗(yàn)收合格；明年，我市將DRG付費(fèi)模擬運(yùn)行與實(shí)際付費(fèi)工作壓茬進(jìn)行，加快啟動(dòng)青大附院、市立醫(yī)院、市中心醫(yī)院等17家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)工作，并同步推進(jìn)其他定點(diǎn)醫(yī)院的DRG付費(fèi)工作。
病案是DRG付費(fèi)改革的基礎(chǔ)，而醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼又是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。目前，我市推行DRG的主要難點(diǎn)在于病歷書寫不規(guī)范和不完整，這也倒逼醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
為加快推進(jìn)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，形成全國“通用語言”，我市積極推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼等15項(xiàng)國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼落地工作，其中與DRG付費(fèi)直接相關(guān)的疾病診斷和手術(shù)操作編碼等5項(xiàng)核心編碼，在我市較早落地。為持續(xù)促進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院提高病案質(zhì)量，我市建立了市醫(yī)療保障病案管理專家?guī)旌虳RG付費(fèi)專家?guī)欤㈤_展病案管理專項(xiàng)現(xiàn)場督導(dǎo)培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾等工作。
當(dāng)然，并非所有病種都可以分組“打包”付費(fèi)，如長期慢性病、精神類疾病、罕見病等。對此，國家醫(yī)療保障局明確提出，各試點(diǎn)城市在開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)等工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
DRG付費(fèi)有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生推諉重病人、分解住院等行為。因此，我市在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“節(jié)約成本”的同時(shí)，也會(huì)加強(qiáng)和完善監(jiān)管，注重保障患者治療的“含金量”。
來源：青島日報(bào)/觀海新聞
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