2020年以來，青島市醫(yī)保局持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，組織開展了漠視侵害群眾利益問題專項整治、打擊欺詐騙保綜合治理、集中宣傳月、扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查等多輪行動。截至2020年底，全市共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6395家，扣撥追回醫(yī)保基金11889.06萬元。解除協(xié)議24家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)121家，向公安機(jī)關(guān)移送（報案）4起，3起案件相關(guān)責(zé)任人被依法追究刑事責(zé)任；向市紀(jì)委監(jiān)委移交案件6起，向市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門移交7起；通過各類媒體曝光8起典型案例，公示違約違規(guī)機(jī)構(gòu)49家。為進(jìn)一步加大震懾力度，維護(hù)青島市醫(yī)保基金安全，現(xiàn)對10起典型案例予以曝光：
一、醫(yī)師曹某某欺詐騙保案
經(jīng)查，醫(yī)保醫(yī)師曹某某利用其在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作之便，采取偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)療保險基金。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出對醫(yī)師曹某某考核扣100分、暫停醫(yī)療保險服務(wù)1年的處理。2020年6月，依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第五十二條、六十一條規(guī)定，依法移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。2020年 12 月18日，法院作出了有期徒刑7個月、緩刑一年，并處罰金人民幣3000元的判決。
二、青島易生堂中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)案
經(jīng)查，青島易生堂中醫(yī)醫(yī)院存在藥品超量、打包檢查、重復(fù)檢查、檢查報告單雷同和藥品進(jìn)銷存不符等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定。醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金102538.31元、暫停新增相關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)6個月。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第五十二條、第六十一條規(guī)定，依法移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
三、青島城陽倫先華慈醫(yī)院違法違規(guī)案
經(jīng)查，青島城陽倫先華慈醫(yī)院于2020年1月至4月期間，存在醫(yī)護(hù)人員不在崗仍上傳結(jié)算精神疾病患者住院醫(yī)療費、檢查報告單雷同、藥品賬實和進(jìn)銷存均不符等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金1609181.37元、暫停4名醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)1年、解除住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理意見，同時抄送衛(wèi)健部門和民政部門進(jìn)一步處理。
四、萊西永泰醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)查，萊西永泰醫(yī)院于2018至2019年期間，存在藥品庫存賬實不符、醫(yī)用材料進(jìn)銷存不符、違反醫(yī)療服務(wù)收費價格管理規(guī)定和超最高支付限額收費等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費用98.62萬元、暫停新增醫(yī)療保障業(yè)務(wù)6個月、違規(guī)情況納入年度考核、醫(yī)保醫(yī)師給予扣分的處理。
五、青島九芝堂中醫(yī)有限公司膠州九芝堂診所違規(guī)案
經(jīng)查，青島九芝堂中醫(yī)有限公司膠州九芝堂診所，于2019年至2020年期間，存在醫(yī)保醫(yī)師不在崗、病歷書寫不及時、藥品賬實不符、由非醫(yī)保備案醫(yī)師書寫醫(yī)療文書和醫(yī)療文書內(nèi)容與上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不符的問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費用74萬元、暫停醫(yī)保新增業(yè)務(wù)12個月、違規(guī)情況納入年度考核、醫(yī)保醫(yī)師給予扣分的處理。
六、嶗山區(qū)左岸診所違法違規(guī)案
經(jīng)查，嶗山區(qū)左岸診所于2020年期間，存在藥品賬實不符、集中保管參保人社會保障卡、醫(yī)療文書內(nèi)容與上傳數(shù)據(jù)不符、病歷處方等醫(yī)療文書由非醫(yī)保醫(yī)師冒名書寫并簽名等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金42877.41元、暫停新增業(yè)務(wù)六個月、對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。同時下達(dá)行政處罰決定書，責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金572.9元，處二倍罰款1145.8元。
七、青島市南佰安診所違規(guī)案
經(jīng)查，青島市南佰安診所于2019年至2020年期間，存在營業(yè)時間無護(hù)士在崗、病歷無醫(yī)保醫(yī)師簽名、未按規(guī)定及時書寫病歷、財務(wù)管理不規(guī)范、藥品入庫單與隨貨同行單注明的藥品規(guī)格不符、藥品隨貨通行單重復(fù)入庫、藥品進(jìn)、銷、存賬實不符的問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費用41565.6元、暫停新增門診大病及門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務(wù)9個月、違規(guī)事項納入其年度考核、2名醫(yī)保醫(yī)師給予扣分的處理。
八、青島麗人婦科醫(yī)院（社區(qū)）違規(guī)案
經(jīng)查，青島麗人婦科醫(yī)院（社區(qū)）于2020年1月至7月期間，存在非醫(yī)保醫(yī)師書寫病歷、病歷醫(yī)囑與處方書寫不規(guī)范、醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士發(fā)生變化未按規(guī)定及時辦理變更等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金20498.97元、暫停該單位新增門診大病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)6個月的處理。
九、參保人邵某違法案
經(jīng)查，即墨區(qū)參保人邵某于2020年3月將工作中受傷謊稱在家受傷，并申請社會醫(yī)療保險意外傷害報銷，存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門下達(dá)行政處罰決定書，責(zé)令該參保人退回騙取的醫(yī)保基金1696.5元，處2倍罰款3393元。
十、平度民健綜合門診部違規(guī)案
經(jīng)查，平度民健綜合門診部在2019年11月期間，存在未按規(guī)定及時書寫病歷等醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療文書、醫(yī)療文書內(nèi)容與上傳數(shù)據(jù)不符或者與實際情況不相符、違反醫(yī)療保險開藥量及檢查檢驗相關(guān)規(guī)定、為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《平度市社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費用1877.21元、暫停該單位新增門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)1個月、違規(guī)情況納入年度考核、醫(yī)保醫(yī)師給予扣分的處理。
2021，市醫(yī)保局將在全市繼續(xù)部署開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全綜合治理行動，對欺詐騙保行為施行“零容忍”，對查實的具有欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一律予以解除協(xié)議并依法處罰，且在三年內(nèi)不予定點。同時，對情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的將依法移交公安部門追究刑事責(zé)任，對涉及中共黨員或公職人員的欺詐騙保案件、情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)違約案件，一律移交有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
通報的這些案例也警示廣大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，一定要樹牢法制意識、自覺守法經(jīng)營，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險、因小失大。
青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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