自2015年1月1日起，我市將原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度整合為“三險合一”、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度。制度實施半年來，城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升，醫(yī)保保障額度大幅提升，截止6月底，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達到802.8萬人，其中職工醫(yī)保參保人316.6萬人，居民醫(yī)保參保人486.2萬人，醫(yī)保基金支出62.3億元。其中，原新農(nóng)合參保人員醫(yī)保住院待遇明顯提升，統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用報銷比例達到70%。
基本醫(yī)療：門診大病報銷比例達82%以上
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，全市參保人不分城鄉(xiāng)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、長期醫(yī)療護理、意外傷害、生育醫(yī)療報銷等待遇項目，同時還執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個目錄，農(nóng)村居民用藥報銷范圍由原來的900余種擴大到2400余種，消除了城鄉(xiāng)之間、區(qū)市之間醫(yī)保待遇項目目錄不統(tǒng)一的現(xiàn)象。我市上半年醫(yī)保基金住院支付46.75萬人次，統(tǒng)籌金支付31.3億元。從上半年運行情況看，原新農(nóng)合參保人員醫(yī)保住院待遇明顯提升，統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用報銷比例達到70%，三級、二級醫(yī)院住院總費用報銷比例分別比去年提高了12.5和2個百分點。
我市以醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為契機，對各區(qū)市分散的門診醫(yī)療保障制度進行了統(tǒng)一改造，建立起了以門診統(tǒng)籌和門診大病保障為核心的新型門診醫(yī)療保障制度。三項醫(yī)保制度整合后，我市各類參保人的門診醫(yī)療保障待遇總體有所提高，特別是廣大農(nóng)村參保居民成為最大受益群體。上半年，我市門診大病結(jié)算168.7萬人次，醫(yī)保統(tǒng)籌支付10.2億元，綜合報銷比例達82%以上。全市門診統(tǒng)籌簽約483.2萬人，較2014年增長328萬人，增長2.12倍，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2.73億元，支付率達到62%。
大病保險：農(nóng)村居民年最高保障達88萬元
黃島區(qū)鐵山街道居民李先明是尿毒癥患者，常年透析治療花去了家里的大部分儲蓄，每月靠領(lǐng)取低保度日。今年由財政補助個人按高檔繳費參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，李先生辦理了尿毒癥透析門診大病。讓李先生欣慰的是，上半年透析治療的總費用為6.7萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷4.8萬元，大病醫(yī)療保險特病補助規(guī)定個人自負3000元以上部分可再報銷70%，另外大病醫(yī)療救助報銷4000多元，個人僅花費6000多元，僅為醫(yī)療費總額的1/10，綜合報銷比例達到90%，報銷水平大大提高。作為低保對象，李先生個人負擔(dān)的6000多元還可繼續(xù)享受民政救助。
“三險合一”實施后，我市建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度和大病醫(yī)療救助制度，其中，大病醫(yī)療保險改變了過去農(nóng)村居民按病種享受待遇的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費用額度實施保障，凸顯了制度公平性。在此基礎(chǔ)上，我市構(gòu)建了“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系，職工參保人年最高保障額度達到90萬元以上，居民參保人年最高保障額度達到88萬元以上，比原新農(nóng)合提高了40至60萬元。
大病救助：半年支出救助金1.11億元
嶗山區(qū)沙子口街道村民王治平2014年1月查出患有非小細胞肺癌，自費服用靶向藥物凱美納，去年醫(yī)藥費支出近15萬元。得知我市實施了醫(yī)保新政策，農(nóng)村人也能和城里人一樣享受特藥特材救助，自己用的凱美納就在其中，醫(yī)保能報銷70%，個人總共負擔(dān)不到2萬元，連續(xù)服藥4個月后還能享受終身免費用藥的慈善捐助。王大爺喜出望外，在辦理了醫(yī)保救助手續(xù)后，現(xiàn)在一直免費服藥，后續(xù)治療得到了有效保障，也極大地減輕了醫(yī)療負擔(dān)。
今年以來，我市針對原新農(nóng)合重大疾病保障水平低，城鄉(xiāng)保障待遇差距大，農(nóng)村大病患者醫(yī)療負擔(dān)沉重的現(xiàn)實，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的大病醫(yī)療救助制度。作為我市特有的一項民生保障項目，市、區(qū)（市）兩級財政出資3億元，個人不用繳費，城鄉(xiāng)所有參保人享受統(tǒng)一的救助待遇，特別是原新農(nóng)合參保人可以享受到以前沒有的特藥特材救助，將醫(yī)保范圍外治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的26種特效高值藥品耗材納入保障范圍，給予70%報銷，同時對醫(yī)保范圍外費用超過5萬以上部分給予報銷60%的大額救助，大大緩解了群眾因病致貧、因病返貧的情況，對于困難群眾的生命健康起到了托底保障作用。今年1～6月份，大病醫(yī)療救助資金共支出1.11億元，其中特藥特材救助6760人次，支出6073.84萬元；大額救助40357人次，支出5002.75萬元。
醫(yī)療護理：農(nóng)村老年護理實現(xiàn)“零突破”
即墨市西石橋村村民孫興文今年62歲，是村里的老低保戶，2013年因骨折臥床不起，還患有老年癡呆癥、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女將其送到了市北區(qū)紅十字老年護理院。因為缺乏制度保障，入院以來老人的醫(yī)療費一直自費，子女們湊錢共同負擔(dān)，平均每個月下來得2000元左右。今年1月開始，我市的長期醫(yī)療護理保險覆蓋全體城鄉(xiāng)參保人，孫大爺成為首批農(nóng)村參保受益者之一，住院3個月結(jié)算下來醫(yī)療護理費總額6000余元，護理保險報銷了近5000元，個人自負1300余元，相當(dāng)于每個月400余元，僅為之前醫(yī)療費用的1/5。
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，我市將長期醫(yī)療護理保險制度覆蓋范圍擴大到廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村人和城里人一樣享受到“醫(yī)養(yǎng)康護”相結(jié)合的護理服務(wù)。我市還進一步完善長期醫(yī)療護理制度，豐富了護理服務(wù)形式，在醫(yī)療專護、護理院護理、居家護理的基礎(chǔ)上增設(shè)社區(qū)巡護，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)村居家失能人員提供每周不少于1次的上門護理服務(wù)。上半年，全市有447家定點護理機構(gòu)開展了長期醫(yī)療護理保險業(yè)務(wù)，結(jié)算4.68萬人次，統(tǒng)籌金支付1.66億元。
一卡通：減少重復(fù)參保人群25.41萬人
為確保醫(yī)保新制度順利實施，去年年底，我市就完成了原新農(nóng)合參保居民的社保卡發(fā)放工作，共發(fā)卡近430萬張，確保農(nóng)村參保居民人手一卡、持卡就醫(yī)。此前，我市原新農(nóng)合只有24家定點醫(yī)院可以聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，且大部分集中在市內(nèi)三區(qū)。自今年1月起，農(nóng)村參保人持卡到全市5000多家定點醫(yī)療機構(gòu)均可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，大大減輕了資金墊付負擔(dān)，方便了參保群眾。
同時，持卡就醫(yī)結(jié)算還有利于加強經(jīng)辦管理、規(guī)范經(jīng)辦程序，通過對個人身份進行識別，改變以往簽字記賬式的報銷程序，防止個人報銷費用轉(zhuǎn)嫁挪用他人，避免了惡意套取醫(yī)保基金情況的發(fā)生，保障了資金的安全完整。醫(yī)保制度城鄉(xiāng)整合并實行社保一體化信息管理后，我市原城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合減少重復(fù)參保人群25.41萬人，每年減少財政重復(fù)補貼1.12億元。青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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