日前，青島市醫療保障局印發《關于做好國家談判藥品落地工作有關問題的通知》（青醫保發〔2021〕8號）和《關于落實國家醫保藥品目錄調增門診慢特病病種等有關問題的通知》（青醫保發〔2021〕11號），從2021年4月1日起，青島市新增成人中重度斑塊狀銀屑病等5個門診慢特病病種，并將21種國家談判藥品納入定點醫院和特供藥店“雙渠道”結算管理。
新增5個病種納入青島市門診慢特病管理
為落實國家談判藥品政策，確保目錄中的新一輪談判藥品能夠被參保人用得上、報得了，市醫保局決定將群眾反映比較突出，門診治療周期長、治療方案比較確切、個人負擔比較重的5個病種全部納入青島市門診慢特病管理，包括：成人中重度斑塊狀銀屑病、成人中重度特應性皮炎、C型尼曼匹克病、亨廷頓舞蹈病和成人遲發性運動障礙。此舉將進一步提高青島市參保人門診醫療保障水平，大大減輕患者個人負擔，經初步估算，僅成人中重度斑塊狀銀屑病一個病種，將減輕全市患者負擔600余萬元。
精準保障 確保醫保基金用在刀刃上
為實施精準保障，將上述病種對應的國家談判藥品納入醫保基金統籌支付范圍，診治過程中發生的其他醫療費用暫不納入社會醫療保險統籌支付范圍。其中，成人中重度斑塊狀銀屑病對應藥品為司庫奇尤單抗、阿達木單抗、英夫利西單抗，成人中重度特應性皮炎對應藥品為度普利尤單抗，C型尼曼匹克病對應藥品為麥格司他，亨廷頓舞蹈病和成人遲發性運動障礙對應藥品為氘丁苯那嗪。今后國家對上述病種新增談判藥品的，適時納入支付范圍。
此外，按照“較低水平起步，穩步適度調增”的醫保基金使用原則，并保持病種之間的平衡，針對成人中重度斑塊狀銀屑病和成人中重度特應性皮炎設定了年度最高支付限額，暫定為4000元，以后年度視情調整。
部分罕見病用藥納入保障
本次調增病種，C型尼曼匹克病等罕見病也被納入門診慢特病管理。據青島大學附屬醫院小兒神經內科張穎主任介紹，C型尼曼匹克病屬先天性糖脂代謝性疾病，其特點是全單核巨噬細胞和神經系統有大量的含有神經鞘磷脂的泡沫細胞，為常染色體隱性遺傳，是一種罕見病，全國發病率極低。青島市某患兒幾年前逐步出現肝大、癡笑猝倒、智力減退、學習困難等癥狀，一直不知道得的什么病，也不知道有什么藥可用。幾個月前來青醫附院就診并確診，被告知已有治療藥物“麥格司他”，可是一聽到每年20多萬的昂貴治療費用全家又蒙上一層陰影。當得知青島將C型尼曼匹克病納入門診慢特病后，家長激動地說：“雖然全市只有我們一個患者，但是青島的醫保政策給我們全家帶來了希望！”
21種國家談判藥品納入目錄內特供管理
國家談判藥品納入青島市醫保報銷以來，個別藥品不同程度存在定點醫療機構備藥不足、購藥渠道不暢通等問題，為切實解決參保患者“購藥難”“報銷難”，市醫保局按照治療必需、療效確切、價格昂貴等原則，自2021年4月1日起將21種新增國家談判藥品納入目錄內特供管理，實行定點醫院和特供藥店“雙渠道”購藥模式。參保患者使用目錄內特供藥品時，可根據自身情況選擇在定點醫院直接購藥結算，也可以到特供藥店憑醫院處方購藥并即時結算。
延伸解讀
1.什么是門診慢特病病種？
門診慢特病病種一般是指門診治療周期長、治療方案比較確切、個人負擔比較重的病種。
2.具體的申辦標準是什么？
針對新增的5個病種，反復征求全市主要三甲醫院臨床專家意見，制定了嚴格的“必要條件+參考條件”的準入標準，例如，對“中重度斑塊狀”作為銀屑病的一個必要條件加以限定。具體申辦標準可登錄“青島市醫療保障局官網”（網址為http://ybj.qingdao.gov.cn）查詢文件原文及政策解讀。
3.門診慢特病病種申辦途徑有哪些？
參保人提供門診病歷、住院病歷、相關檢查檢驗報告等材料即可申辦門診慢特病，其中可通過院端聯網查詢的病歷信息無需提供。申辦途徑如下：
線上辦理：參保人可通過“青島醫保”微信公眾號點擊“掌辦大廳-掌上辦·我的醫保-登錄-門診慢特病-門診慢特病申辦”在線提交門診慢特病申辦材料，隨時查詢辦理進度及辦理結果。
線下辦理：無法通過以上方式辦理門診慢特病的參保人，可就近到任一醫保工作站、醫療保險經辦機構辦理。參保人還可委托擬定點的醫療機構代辦門診慢特病申請。
4. 選擇到特供藥店購藥結算的流程是？
答：參保患者選擇在特供藥店購藥和聯網結算的，可直接在定點醫療機構提出申請。由定點醫療機構醫保辦工作人員對相關病例資料進行審核確認，并通過手機APP上傳備案信息、選擇購藥藥店。備案成功后，參保人即可攜帶經確認的病歷和處方到特供藥店購藥、聯網結算。
青島財經日報/青島財經網記者 封滿樓
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