探索建立長期護理保險制度，是黨中央、國務院為應對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。長期護理保險制度的主要功能，是對因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理的重度失能失智人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理和功能維護服務，切實減輕他們及其家庭因此而產生的沉重經濟負擔和照護負擔。青島市委、市政府一直高度重視長期護理保險工作，去年以來，市醫療保障局會同市財政局等部門，認真總結多年來的實踐經驗，找準制度實施中存在的突出問題及短板，對現行制度進行改革完善，以市政府名義印發了新的《青島市長期護理保險辦法》（青政發〔2021〕6號，以下簡稱《辦法》），從2021年4月1日起實施。
新政背景
“十四五”時期，我國即將進入中度老齡化階段。具體到青島市來說，2019年底，60歲以上老年人口達186.8萬人，占總人口22.5 %，高出全國 4.4個百分點。老齡化導致失能失智人數不斷增加，青島市現有失能半失能老人約30萬人，其中重度失能7萬多人。衰老與疾病并存、醫療與照護共需，家庭負擔沉重，是這一群體的真實寫照，他們的社會化照護問題急需予以制度保障。
為積極應對人口老齡化，探索建立符合青島市實際的長期護理保險制度，青島市進行了近十年的改革探索。2012年在全國率先建立了長期醫療護理保險制度；2015年制度覆蓋到全體城鄉參保人；2016年青島市被確定為國家長期護理保險試點城市；2018年印發了《青島市長期護理保險暫行辦法》，在城鎮職工中創新實施了醫療護理與生活照料一體化保障的新型長期護理保險制度，逐步構建起了籌資渠道多元化、保障內容多樣化、服務提供精準化、經辦管理標準化、質量監控信息化的護理保障體系。多年來，青島市累計支付長期護理保險資金28億元，惠及6萬多名重度失能失智參保人及其家庭；通過政策引導撬動市場資源，培育了850多家護理服務機構，逐步搭建起以民營機構為主的照護服務平臺。去年，全市支付長期護理保險資金4.98億元，護士和護理員作為護理服務的主體力量，全年共提供上門服務103萬人次，累計照護服務235萬小時。
從實施情況來看，青島市7萬多重度失能老人中，職工護理保險參保人約2.3萬人，基本實現了應保盡保，城鄉居民參保人約4.8萬人，但是去年實際享受待遇人數僅為0.64萬人，還有相當一部分參保居民未享受到制度紅利。由于居民護理保險資金籌集渠道單一、農村地區照護服務資源匱乏等原因，居民護理保險制度僅對醫療護理進行了保障，其生活照料待遇尚未納入保障范圍，這與參保居民的實際照護需求還有差距。城鄉居民家庭中，“一人失能，全家失衡”的現象也非常突出，對長期護理保險制度的需求更為迫切。
為破解農村長期護理保險這一民生短板，逐步構建起城鄉統一的長期護理保險制度，去年以來，市醫保局會同有關部門進行了大量的調研、測算和論證工作。經市政府常務會研究通過，形成了修訂后的《青島市長期護理保險辦法》，稱之為青島市3.0版的長期護理保險制度。同時，市政府已將“實施農村護理保險提升計劃”列入今年市辦實事。新制度的實施將有效發揮長期護理保險“支付杠桿”作用，引導照護服務資源向農村地區發展，不斷縮小城鄉差距，增強城鄉居民對改革紅利的獲得感。
新政亮點
新《辦法》遵循國家改革試點的指導意見，堅持全面覆蓋、統籌城鄉、保障基本、服務可及的基本原則，對職工護理保險和居民護理保險兩項制度進行統一設計，統一制度構架，統一待遇項目，統一經辦服務，城鄉待遇水平保持一定差異，著力補齊農村照護服務短板。
多元籌資實現可持續發展
新《辦法》堅持保基本、可持續的原則，既盡力而為、又量力而行，建立了與青島市經濟社會發展水平相適應的長期護理保險多元化籌資機制。一是優化職工護理保險籌資結構。其中，醫保基金劃轉部分，按照繳費基數0.3%的比例，從職工醫保基金劃轉，劃轉比例比原辦法有所降低；個人繳費部分，在職職工和退休人員統一按照0.2%的比例，從應劃入個人賬戶的資金中劃轉；財政補助方面，仍然按照原每人每年30元標準予以補貼。二是明確居民護理保險資金來源。在不增加財政和個人負擔的前提下，從居民醫療保險統籌金中按照每人每年30元的標準劃轉，其中20元作為財政補助資金，另外10元作為個人繳納資金。這些資金在籌集居民基本醫療保險費時直接劃轉到長期護理保險賬戶，個人不必再另行繳費。通過優化籌資渠道，青島市職工護理保險籌資規模將達到每年11億元，居民護理保險達到1.45億元，同時擴大了調劑金規模，對實現制度可持續發展奠定了堅實基礎。
增加參保居民生活照料待遇
一是在保障人群上，重點保障重度失能失智人員。凡是經照護需求等級評估，達到三、四、五級失能或重度失智的，都可以按規定享受長期護理保險待遇。二是在保障內容上，增加參保居民生活照料待遇，與城鎮參保職工一樣，給予醫療護理與生活照料雙重保障，實現了制度公平。三是在保障水平上，保持適度適中。不管是“醫療服務費”還是“照護服務費”，對個人的具體報銷比例統一設置為：職工90%，一檔繳費居民80%，二檔繳費居民75%（二檔居民報銷比例較原來提高5%）。對個人而言，醫療服務待遇根據本人實際發生的醫療服務費據實按比例報銷；照護服務待遇與本人的照護需求評估等級掛鉤。評估為三、四、五級的，參保職工每周最多可享受3、5、7小時的上門服務，每月最高可享受660元、1050元、1500元的保障待遇；參保居民每周最多可享受2、3、5小時的上門服務，每月最高可享受450元、660元、1050元的保障待遇。實際支付金額根據護理人員提供的實際服務時間不同而有所不同。
科學設置適宜的照護服務形式
現實生活中，失能失智人員希望接受照料的方式各式各樣，有的愿意住在家里接受服務人員登門照護，有的因兒女不在身邊只能到養老院或護理機構接受照護，有的因兒女白天工作繁忙希望接受日間“托老”照護。針對不同人群多層次多樣化照護服務需求，新政設計了“居家照護”“機構照護”“日間照護”三大類護理服務形式。“居家照護”是指失能人員居家生活期間，由定點護理機構上門提供照護服務，簡稱“家護”；“機構照護”是由定點護理機構為入住本機構的失能失智人員提供的長期照護服務，簡稱“院護”；“日間照護”是由定點護理機構在本機構內為失能失智人員提供的日間托管照護服務，簡稱“日護”。參保人可以結合自身實際情況選擇合適的服務形式。考慮到養老和護理機構資源相對短缺，我們鼓勵參保人使用“家護”和“日護”服務。同時，為了滿足失能人員多樣化照護服務需求，新《辦法》增加了“輔具租賃”服務保障項目，具體辦法正在研究制定。
創新實施旨在延緩失能失智的預防
在老年人失能失智初期，如果給予專業、精準的干預，將延緩他們失能失智的發展進程，從而提高生活質量，降低經濟成本和照護成本。近年來，青島市積極探索延緩失能失智保障機制，建立了“延緩失能失智保障金”，將預防干預延伸至輕中度失能失智人員。去年，通過宣傳、培訓和賦能訓練等項目開展了試點工作，建立了11個“認知癥友好社區”，取得了初步成效。通過這些項目的開展，提升了輕中度失能失智人員的自理能力，營造了及早發現及早干預的良好社會氛圍。本次政策調整，青島市較大幅度提高了“延緩失能失智保障金”每年的劃取比例，每年可籌集資金3000多萬元，力爭盡快實現對輕中度失能失智人員的全覆蓋（約24.3萬人）。
新政實施
青島市長期護理保險制度雖然積累了多年實踐經驗，但是城鄉之間發展不平衡的問題仍然十分突出。特別是，農村地區服務資源匱乏、經辦管理能力相對薄弱、照護服務質量有待提升。今年市醫保局將按照“城市抓落實、農村抓擴面”的思路，讓新的長期護理保險制度惠及青島市更多參保人。
著力培育農村照護服務資源
發展農村護理保險，不同于城市。一方面，農村照護服務資源相對短缺，另一方面，農村重度失能失智人員分布在各村各戶，服務成本較高，因此，必須采取不同于城市的工作策略。在照護機構培育上，通過資金扶持，引導城市照護機構向農村拓展；在照護隊伍上，鼓勵具有勞動能力的農村剩余勞動力特別是婦女同志參與這項工作，通過專業化的培訓讓她們掌握照護服務技能，就地就近為本村或鄰村失能失智老人提供服務，這樣，既解決了她們家庭收入的問題，也滿足了當地失能失智人員的照護服務需求。下步青島市將對農村地區開展長期護理保險業務的機構，放寬準入條件、給予充分政策支持，鼓勵挖掘服務資源，創造就業崗位，讓廣大農村參保居民也感受到我市長期護理保險制度的溫度。
高標準推進長期護理保險經辦服務
一是把好入口關，制定科學的失能失智人員照護需求等級評估辦法和標準，由專業評估機構承擔具體評估工作，既確保滿足參保人實際需求，又確保基金使用安全。二是加強信息化建設，建立信息化智能監管機制，對誰照護、照護誰、在哪照護、照護什么、照護時間進行全程監管。建立全流程網上辦理經辦機制，待遇申請、等級評估、費用審核與撥付等工作全部實現零跑腿。三是堅持市場化，引入第三方機構社會化經辦，提高經辦服務績效；在機構準入上堅持公立、民營一視同仁，引導公平競爭。同時，鼓勵和引導外地優質服務資源入駐，激活護理服務市場，不斷為醫養結合產業發展賦能增效。
穩步提升照護服務水平
一是整合資源，加強照護服務人員培訓。當前，青島市照護服務行業存在機構規模小型化、人員結構高齡化等問題，專業化機構和職業型人才普遍缺乏，照護服務質量難以提升。針對這一問題，市醫保局與市人社、民政和衛健等部門將建立高度協同的技能提升機制，整合各部門現有培訓資源，進行優化配置，為廣大照護服務人員提供高質量、全周期的培訓服務。二是加強監管，科學評價定點護理機構服務質量。創新建立定點護理機構服務質量社會化評鑒機制，從管理水平、服務情況和群眾滿意度等方面進行客觀評價，按照服務質量對其進行分類管理，并探索建立差異化付費機制，對服務質量好的機構適當提高支付標準，對服務質量差的機構采取相應處罰措施，督促定點護理機構提高管理與服務水平、提升照護服務質量，讓參保人獲得更好的照護服務體驗。
長期護理保險制度的不斷完善，將更加順應民意，緊貼社會需求，產生多方共贏的整體效應。從受益群體看，全市7萬余名重度失能失智人員將會得到更人性化、高質量的照護服務。從市場主體看，政策引導將促進護理服務機構高質量發展，創造更多創業就業崗位。從社會角度看，通過將碎片化的醫療、養老服務資源進行深度整合，將促進青島市醫養健康產業的重大變革，拉動經濟增長、促進社會穩定。未來，在積極應對老齡化的道路上，青島市醫保局將繼續發揚孺子牛、拓荒牛、老黃牛精神，從廣大參保人的切身需求出發，不斷完善青島市長期護理保險制度，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障體系。
青島財經日報/青島財經網記者 封滿樓
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