5月8日上午，青島市商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)“琴島e保”產(chǎn)品發(fā)布會(huì)在青島國(guó)際會(huì)議中心舉行。不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無(wú)需體檢，只要參加了青島市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，無(wú)論是初生嬰兒還是高齡老人，無(wú)論是身患疾病還是身體健康，均可參加“琴島e?！薄?jù)悉，“琴島e?！睂⒂?月9日0時(shí)正式上線，每年保費(fèi)僅139元，最高賠付可達(dá)300萬(wàn)，市民們通過(guò)“琴島e保”、“青島醫(yī)?！钡裙娞?hào)即可參保。
據(jù)了解，“琴島e保”是青島市唯一一個(gè)由政府指導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的保險(xiǎn)項(xiàng)目，在政府指導(dǎo)下，“琴島e保”與基本醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問(wèn)題，既要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)保風(fēng)險(xiǎn)的作用，又要突破商業(yè)保險(xiǎn)的部分局限，真正做到有點(diǎn)有面、惠及民生。
作為青島市政府2021年市辦實(shí)事項(xiàng)目之一，“琴島e保”將于5月9日0時(shí)正式上線，每年保費(fèi)僅139元，最高賠付可達(dá)300萬(wàn)。5月9日－6月30日為投保期，自7月1日起正式享受保險(xiǎn)待遇，沒(méi)有等待期。
經(jīng)過(guò)公開(kāi)遴選，青島市確定了5家保險(xiǎn)公司作為該產(chǎn)品的承保機(jī)構(gòu)，分別是：中國(guó)人壽保險(xiǎn)青島市分公司、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)青島分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)青島分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)青島分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)青島分公司。
四重保障責(zé)任解決群眾難點(diǎn)痛點(diǎn)
根據(jù)對(duì)近三年來(lái)我市參保人實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況的研究，分析個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例結(jié)構(gòu)，保險(xiǎn)公司在研究設(shè)計(jì)“琴島e?！表?xiàng)目的保障內(nèi)容時(shí)，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重的難點(diǎn)、痛點(diǎn)，設(shè)定了四重保障責(zé)任。
一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線1．8萬(wàn)元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付。
二是醫(yī)保范圍內(nèi)門(mén)診慢特病費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員發(fā)生的符合門(mén)診慢特病規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用，同樣按上述標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于生效前已經(jīng)辦理醫(yī)保門(mén)診慢特病的老病號(hào)，其門(mén)診費(fèi)用仍然可以由“琴島e?！庇枰詧?bào)銷(xiāo)（報(bào)銷(xiāo)比例略有降低），這是區(qū)別于普通商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要表現(xiàn)。上述兩項(xiàng)保障內(nèi)容，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為150萬(wàn)元。
三是醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需要使用的醫(yī)保規(guī)定外的合理藥品費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線2萬(wàn)元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續(xù)還將根據(jù)理賠情況適時(shí)進(jìn)行增減調(diào)整。
四是特藥／特材費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。針對(duì)惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險(xiǎn)生效期間，參保人員因病情需要使用醫(yī)保規(guī)定外的特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特藥特材），每種特藥／特材費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線2萬(wàn)元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)所有特藥及特材累計(jì)最高賠付限額為50萬(wàn)元。參保人員之前已享受相關(guān)特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材報(bào)銷(xiāo)的，參加“琴島e?！焙笕园凑找欢ū壤o予賠付（略低于健康參保群體）。目前我市已確定特藥特材品種為15種，將根據(jù)理賠情況和群眾需求，由承保機(jī)構(gòu)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
0門(mén)檻參保參保設(shè)置便民惠民
一是堅(jiān)持“四不限”。對(duì)投保人不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無(wú)需體檢。只要參加了我市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的，無(wú)論是初生嬰兒還是高齡老人，無(wú)論是身患疾病還是身體健康，均可以參加“琴島e保”；凡是正常享受醫(yī)保待遇的投保人，均可以正常享受“琴島e保”的相關(guān)保障待遇。
二是低保費(fèi)高保障。該項(xiàng)產(chǎn)品堅(jiān)持保本微利原則，每年僅需139元，即可享受高達(dá)300萬(wàn)元的保障額度，從醫(yī)保范圍內(nèi)住院費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)門(mén)診慢特病費(fèi)用、醫(yī)保范圍外藥品費(fèi)用、特藥特材費(fèi)用四個(gè)維度，進(jìn)行全方位保障。保費(fèi)設(shè)定和待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，將根據(jù)資金運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，該產(chǎn)品支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為自己及親屬支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ǖ馁~戶共濟(jì)。
三是與基本醫(yī)保待遇緊密銜接。投保人發(fā)生住院或門(mén)診慢特病治療費(fèi)，首先經(jīng)社會(huì)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，剩下的合規(guī)部分由“琴島e?！边M(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用、目錄范圍外藥品費(fèi)用等不同情形，設(shè)定多個(gè)層次的待遇保障水平，切實(shí)降低參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。也就是說(shuō)，不論是醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，還是醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自負(fù)部分，均可以根據(jù)臨床實(shí)際情況給予一定比例的報(bào)銷(xiāo)，這對(duì)緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的保障短板將發(fā)揮積極的補(bǔ)充保障作用。
四是線上投保便捷高效。我市參保人可通過(guò)“琴島e保”微信公眾號(hào)、“青島醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、各區(qū)（市）醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)微信公眾號(hào)、各共保體公司官方微信公眾號(hào)等進(jìn)行投保，也可掃描相關(guān)權(quán)威媒體專(zhuān)欄報(bào)道中的二維碼、共保體公司銷(xiāo)售人員專(zhuān)屬二維碼跳轉(zhuǎn)微信公眾號(hào)投保，相關(guān)費(fèi)用直接關(guān)聯(lián)劃轉(zhuǎn)。這種投保和繳費(fèi)方式，突破了傳統(tǒng)模式，更加便捷高效。
五是減少墊資和跑腿麻煩?！耙徽臼健崩碣r服務(wù)，便捷高效。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處于正常享受統(tǒng)籌待遇狀態(tài)的投保人，在出院時(shí)進(jìn)行理賠款實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊資，無(wú)需遞交理賠材料。這種理賠方式，對(duì)傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)是重大突破，省去了投保人報(bào)案、提交材料、審核、撥付等繁瑣環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院出院時(shí)“無(wú)感”結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
來(lái)源：青島新聞網(wǎng)
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