2015年1月1日起，青島市《社會醫療保險辦法》（市政府令235號）正式實施，青島市建立了三險合一、城鄉統籌的社會醫療保險制度。新制度在基本醫療保險的基礎上，按照統一政策框架，建立了職工和城鄉居民統一的長期醫療護理保險制度（以下簡稱護理保險制度）。自此，護理保險制度首次開始覆蓋到全市農村參保人，青島市成為全國第一個對全體城鄉參保人在制度上實現醫療護理保障全覆蓋的地區。
護理保險政策有四大變化
根據城鄉統籌后將要面臨的新情況、新問題、新矛盾，在總結前期護理保險工作經驗的基礎上，青島市醫保管理部門對原先的護理保險政策做了梳理和調整，出臺了一系列新的配套管理文件。與之前比較，主要有以下變化。
一是著眼于公平、公正，強調制度的“全覆蓋”，首次實現了護理保險制度城鄉全覆蓋。參加職工社會醫療保險、居民社會醫療保險的參保人，全部按規定納入護理保險覆蓋范圍，覆蓋人群從380萬增長到808萬人（其中參保職工320萬人，參保居民488萬人）。政策惠及人員從原先3萬多名城鎮失能人員擴展到9萬多名城鄉失能人員。其中，城鎮3萬多人，農村6萬多人。
二是著眼于可持續，建立了來源穩定且相對獨立的護理保險資金。根據市政府令235號，護理保險所需資金按照以收定支、收支平衡、略有結余原則籌集，目前全部來源于醫療保險基金劃撥。據測算，按目前籌資水平，“十三五”期間職工及居民護理保險當期收入可滿足當期資金需要，并略有結余。
三是著眼于滿足不同需求，合理確定護理保險服務方式。失能人員的情況各不相同，為滿足參保人不同的醫療護理需求，將長期醫療護理服務分為專護、院護、家護、巡護四類。符合條件的參保人可按規定申辦相應的護理服務形式。
四是著眼于保基本，明確護理保險支付范圍，合理確定護理保險待遇標準。參保人享受護理保險待遇期間發生的符合規定的醫療護理費用納入護理保險資金支付。為確保護理保險制度健康可持續運行，體現社保繳費不同，待遇標準也不同，對城鎮職工及一、二檔城鎮居民采取不同的待遇保障水平。規定護理保險待遇不設起付線，按以下標準執行：參保職工接受各項護理保險服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為90%；一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生接受專護、醫護、巡護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為80%；二檔繳費成年居民接受巡護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，報銷比例為40%。其中，參保人接受巡護服務期間發生的除藥品費用以外的一次性醫用耗材費、治療費、出診費等符合規定的醫療護理費用，由護理保險資金按上述標準支付；期間發生的藥品、檢查檢驗等醫療費用，按門診大病、門診統籌有關規定結算。
智能化技術提升服務水平
為了加強護理保險管理，提升服務水平，醫保管理部門制訂了一系列管理措施。明確護理保險服務內容，對服務時間、服務頻次等提出具體要求。加強資格準入，實行嚴格監管，確保護理保險資金合理支付。對承擔護理保險業務的機構加強資格準入，建立護理服務機構人員備案制度，將執業醫生、執業護士、養老護理員等納入社保經辦機構備案管理，堅持持證上崗，保證服務質量。
為解決以往存在的部分護理機構和醫護人員護理服務到位率偏低等問題，管理部門還全面建立了網絡管理機制。除了在整個醫保監控系統中開發護理保險監控系統外，還專門研發了護理保險APP。通過該APP系統，利用移動網絡、智能終端、指紋識別等技術手段，實現對護理保險業務申辦、資格核準、管理、服務及評價等信息實時上傳、實時監控和統計分析。今年6月份完成測試后，已陸續在全市護理機構中推廣使用。截至目前，已有約300家機構開始在家護業務中使用護理保險APP系統，在用智能終端500多部，通過系統記錄的護理過程記錄數萬條，記錄護理時間數千小時。今后通過APP記錄的護理服務時間將和護理保險資金結算撥付掛鉤，以促進護理機構提供更多更好服務。
各項護理保險業務均增長
今年以來，根據新出臺的《青島市長期醫療護理保險護理服務機構管理辦法》，市社保局新核準兩批次共48家機構為青島市長期醫療護理保險護理服務機構。
城鄉統籌以來，各項護理保險業務均呈增長態勢。今年以來，全市各項護理保險業務共結算6.11萬人次，453.3萬個床日,護理保險資金支付2.22億元，有2.02萬人享受護理保險待遇，期間約有1800多名失能老人在護理機構或家中得到悉心照料后去世，有尊嚴地走完生命最后歷程。
受益案例
即墨市村民李某：
長期醫護只花1/5醫療費
即墨市西石橋村李老漢，今年60歲，是村里的老低保戶，2013年因骨折臥床不起，還患有老年癡呆癥、慢性支氣管炎等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女將其送到了市北區紅十字老年護理院。因為缺乏制度保障，入院以來老人的醫療費一直自費，子女們湊錢共同負擔，平均每個月下來得2000元左右。今年1月開始，我市的長期醫療護理保險覆蓋全體城鄉參保人，李大爺成為首批農村參保受益者之一，住院3個月結算下來醫療護理費總額6150余元，護理保險報銷了4816元，個人自負1334余元，相當于每個月400余元，僅為之前醫療費用的1/5。老人的女兒稱贊說：“護理院照顧得很好，特別是和城里人一樣能夠報銷，感覺不僅負擔輕了很多，和城里人的差距也變小了！ ”
平度市村民崔某：
大病救助讓我省下七八萬
平度市蓼蘭鎮宅科村的崔大娘，69歲，2014年底確診患非小細胞肺癌，在醫生的建議下使用藥物凱美納（鹽酸埃克替尼片）進行靶向治療。 2015年，我市建立了城鄉統一的大病醫療救助制度，將凱美納等26種特藥特材納入大病醫療救助范圍。原本一盒凱美納的市場價格大約2880元，一個月吃4盒，一年的花費就高達14萬元，有的患者還需長期用藥。我市實施大病醫療救助制度以后，醫保可報銷70%，個人承擔30%，用藥20盒（即140天）后還可終身免費用藥。老人的兒子黃先生對新政策贊不絕口，他說：“這項好政策現在已經幫家里省了7萬多元，個人用藥花費僅2萬元。太感謝政府了！ ”
惠民成效
統籌金支付職工住院前11個月37.85萬人次
自今年1月1日起，我市正式實施“三險合一”、城鄉統籌的社會醫療保險制度，實現了基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務“六統一”。醫保城鄉統籌后，醫療保險待遇得到了較好落實。1-11月，從住院待遇看，統籌金支付職工住院37.85萬人次，統籌范圍內報銷比91.04%；支付居民住院51.35萬人次，統籌范圍內報銷比70.65%。 1-11月，從門診大病待遇看，支付職工門診大病252.10萬人次，統籌范圍內報銷比90%；支付居民門診大病51.16萬人次，統籌范圍內報銷比76.8%。
新制度全面提高了我市各類參保人員的醫療保障待遇，面向廣大城鄉居民釋放了巨大的改革紅利，突出表現為：
提高了城鄉居民參保繳費補貼標準。今年人均財政補貼465元，這一標準在全省最高、在全國同類城市中屬于較高水平，體現了政府對民生問題的重視和關心。
建立了城鄉統一的大病醫療保險和大病醫療救助制度。大病醫療保險不再區分病種，統一按費用額度報銷。城鄉大病醫療救助執行統一的待遇標準，構建了具有我市特色的“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系，職工醫保年最高保障額度達到90萬元以上，比原來提高10萬元；居民醫保達到88萬元以上，比原城鎮居民醫保提高10萬元，比原新農合提高40萬元以上。
統一了基本醫療保險“三個目錄”，提高了住院報銷比例。農村居民用藥報銷范圍由過去的900余種擴大到2400余種。農村居民住院待遇明顯提升，三級醫院的住院總費用平均報銷比例平均提高了13.61個百分點，二級醫院平均提高了2.59個百分點。
統一了門診大病病種范圍。農村居民門診大病病種范圍由原來的20個左右擴大到54個。
完善了覆蓋城鄉的門診統籌制度。門診最高保障額度普遍有所提高，城鎮少年兒童首次納入門診統籌保障范圍，農村一檔繳費成年居民門診統籌報銷比例提高10個百分點，報銷額度由原來200-300元提高到720元。
增加了生育醫療保險待遇。將靈活就業人員和居民醫保參保人符合政策的住院分娩醫療費，納入了醫保報銷范圍，保障了城鄉生育婦女基本醫療需求。
提升了農村兒童醫保待遇。農村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10-25個百分點，城鎮少年兒童享受的獨生子女醫保政策也擴展到了農村。
鼓勵基層就醫、提高基本藥物報銷比例。比如：在門診統籌待遇上，職工和居民醫保參保人使用基本藥物發生的醫療費用，報銷比例提高10個百分點。在門診大病待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用，報銷比例提高10個百分點。
農村參保人在全市任何一家定點醫療機構均可實現直接聯網結算，方便看病就醫，減輕了資金墊付負擔。
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