■活動現場，市政協委員、職能部門代表和專家學者暢談如何推進分級診療。
■民營基層醫療機構的代表閻紅慧接受記者采訪。 本版攝影 趙健鵬
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■薄 濤
■蔡學民
■林向峰
■王曉青
■宋金剛
■陳詩本
■于 華
■馬 青
●緊密型醫聯體成員單位間應實現責任共擔、利益共享、同心同德、同向同行。
●以醫聯體之通，解群眾就醫之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫聯體的形成，這個過程離不開政府的頂層設計、政策支撐和強力推進。
●充分發揮智慧醫療對基層醫療機構的疾病診治和技術提升作用，打破不同層級醫療機構間的信息壁壘，推動檢驗檢查結果互認，同時，推動三級醫院的相關診療信息與患者同時下轉，與基層醫療機構實現健康信息無縫銜接。
本固方能枝榮，根深自然葉茂。
健康是人民幸福生活的源泉。人民健康是社會主義現代化的重要標志。黨的十八大以來，健康中國上升為國家戰略。
大力推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度建設，讓百姓享有公平、便捷、普惠的基本醫療衛生服務，是具有中國特色基本醫療衛生制度的五項制度之首，是健康中國戰略的基石。
2015年以來，我市以落實醫療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，初步建立起覆蓋全市的分級診療體系，取得階段性明顯成效。然而，我市分級診療工作仍存在“基層服務能力不強，內部分工協作不密，醫保引導作用有限”等問題，亟待破局良策。
11月10日，由市政協委員聯絡活動工作室、青島日報社、市12345政務服務便民熱線共同打造的“傾聽與商量”協商平臺第十一期協商活動成功舉行。第十一期協商活動由市政協教科衛體委員會承辦，農工黨青島市委聯辦。政協委員、職能部門代表、專家學者以“推進分級診療 助力醫療惠民”為主題，就如何賦能基層醫療機構、構建緊密型醫聯體、發揮醫保支付杠桿作用等話題展開熱議，在傾聽中交流思想，凝聚共識；在商量中匯集力量，解決問題。
市政協副主席卞建平出席活動并指出，要堅持人民至上、生命至上理念，形成分級診療、醫療惠民工作合力，逐步實現優質醫療資源擴容和區域均衡布局，推動醫療健康工作向“以人民健康為中心”轉變，全方位全周期維護人民健康。各級政協組織和政協委員要結合自身專業和所處行業，積極為人民健康資政建言、獻計出力。
賦能基層醫療
當好社區健康守門人
近年來，由于優質的醫療資源逐漸向大城市、大醫院集中，患者無論大病小病都涌向城市大醫院，致使原本定位于“收治急危病癥、疑難雜癥和人才培養”的大醫院不得不大小疾病通吃，甚至出現三級醫院門庭若市、基層醫院門可羅雀的現象，百姓對大醫院看病難、住院難的意見愈發突出。
近日，青島日報微信公眾號推出了關于分級診療的問卷調查，截至11月8日，共有549位網友參與完成了問卷，其中42%的網友未將基層醫療機構作為看病的首選。一名網友在觀海新聞客戶端“直通12345”平臺留言，基層醫療機構目前仍有“四缺”，缺技術、缺人、缺設備，缺藥，解決不了這些問題，基層醫療機構就承擔不了首診的重擔。
基層醫療機構的服務貫穿全生命周期，是轄區居民的健康守門人，如何提升基層醫療衛生服務能力，成為推動分級診療制度建設的重要突破口。
市政協常委、農工黨青島市委主委、市衛生健康委員會主任薄濤介紹，近年來，我市以“保基本、強基層、建機制”為重心，積極推動基層醫療衛生服務能力的提升，通過基層醫療衛生機構標準化建設，使得硬件條件得到明顯改善。
“近年來，我市通過全科醫師規范化培訓和人才引進，培養了一批全科人才，但由于待遇低、職業前景不明、社會地位不高等因素，‘招不進，留不住’的現象依然比較普遍。”嶗山區政協委員、區社區衛生服務中心主任蔡學民說。
部分基礎藥物短缺也是基層醫療機構亟待補齊的短板之一。市政協委員、青島美邦醫藥有限公司董事林向峰介紹，我市同一區域內不同層級醫療機構的用藥目錄差別很大，基層缺少對癥藥品，首診或者下轉的患者可能被重新推向三級醫院。他建議，可借鑒外地的經驗做法，在城市醫聯體和縣域醫共體內部建立統一的藥品采購目錄和供應保障機制，提高藥學服務同質化水平，推動基層醫療衛生機構與二三級醫院用藥銜接。
市政協常委、農工黨青島市委副主委、市中心（腫瘤）醫院副院長于華認為，分級診療的全面推行本身就是為三級醫院解困。“三級醫院本應用于救治疑難危重患者的床位長期被慢病患者占用，將康復期患者下轉到基層醫療機構困難重重。”于華建議，三級醫院應派專家到基層醫療機構開展專科診療、技術指導、健康教育等活動，培訓一批“帶不走”的專家隊伍，同時應加強全科醫師規范化培訓基地建設，為基層培養合格的全科醫學人才。
“優質人才缺乏確實是限制基層醫療機構服務能力提升的桎梏，未來，優質的全科醫生必須向基層傾斜。”薄濤介紹，我市將進一步落實以基層為重點的衛生健康工作方針，將“強基層”作為全市衛生健康領域重中之重的工作任務，開展基層醫療衛生服務能力提升行動三年計劃。目前，我市注冊執業的全科醫生達到1900多人。近年來，我市通過實行財政定額補助，建立增人增資同步增長機制，按照核算結余按比例納入獎勵性績效工資總額，增設基層衛生高級專業技術崗位等工作措施，逐步建立適應醫改要求和公立社區衛生服務機構特點的薪酬體系和職稱評定制度。
于華還建議，充分發揮智慧醫療對基層醫療機構的疾病診治和技術提升作用，也是解決該問題的利器。可借鑒南方一些城市的試點經驗，通過“云膠片”數字影像服務，打破不同層級醫療機構間的信息壁壘，推動檢驗檢查結果互認。同時，推動三級醫院的相關診療信息與患者同時下轉，與基層醫療機構實現健康信息無縫銜接。
此外，市政協委員、農工黨黨員、山東省青島療養院康復保健中心首席專家王曉青建議，引導群眾轉變傳統觀念，摒棄小病也要“扎堆”大醫院的就醫習慣，讓群眾樹立正確的就醫理念，進而推動基層首診。
作為民營基層醫療機構的代表，博厚慧慈醫療科技創始人閻紅慧提出，民營基層醫療機構要自立自強，用人性化服務贏得患者的信任，同時借力智慧醫療，搭建社區、三甲醫院和研發企業“三位一體”的新型智慧醫療服務模式。
打造緊密型醫聯體
讓社區居民有“醫靠”
為推進分級診療，完善疫情常態防控狀態下的疾病醫療與預防體系，市政協副主席卞建平帶隊，由我市醫藥衛生界有關專家、委員，以及市衛健委、市醫保局相關負責人參與，展開了深入調研，先后在市內的李滄區、嶗山區，省內的濟南市、濰坊市，以及福建省的廈門市、三明市、福州市等地開展實地調研座談，形成的調研報告獲評山東省政協2021年專題調研優秀成果，為分級診療的推進提供了智力指引。
參加了全程調研的王曉青委員認為，應以醫聯體之通，解群眾就醫之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫聯體的形成，其中政府主導是關鍵性因素，需要對醫療、醫藥和醫保工作實行“三醫共管”。通過調研發現，廈門的“三師共管”、三明的“總醫院”制度都是緊密型醫聯體行之有效的形式，均離不開政府的頂層設計、政策支撐和強力推進。
近年來，我市以城市醫聯體、縣域醫共體為載體，推動優質醫療資源下沉到基層，取得了明顯成效，基層服務診療量占比逐年提升，2019年已超過全國平均水平，2020年則達到56.4%。作為緊密型縣域醫共體建設省級試點市，我市目前已建成了18個縣域醫共體，市內組建了4個緊密型城市醫療集團，31個松散型城市醫聯體。此外，還由三甲醫院牽頭，組建了73個專科聯盟和113個遠程醫療協作網。
“但與先進城市相比，我市目前在各類醫聯體建設方面仍有不足。比如，緊密程度不夠，部分醫聯體成員單位間‘聯體不連心’，沒有嚴格的管理制度和手段進行保障，缺乏共享、共建與利益分配機制，影響了醫聯體成員單位的積極性。”薄濤說。
于華建議，未來，我市可借鑒三明市的“總醫院”制度，以縣級行政區域為單位，以總醫院為龍頭，整合區域內所有公辦縣、鄉、村醫療衛生機構，構建“責任共擔、利益共享”的人、財、物、事、績、管等高度統一的醫聯體，使醫聯體真正成為“一家人”，實現“一條心”，全周期、全過程管好人民健康。
“此外，廈門‘三師共管’的先進經驗也值得學習，該市由三級醫院的專業醫師、社區衛生服務中心的全科醫師，以及健康管理師組成團隊為社區居民進行診療，患者在享受基層醫療優惠政策、社區醫務人員細致周到服務的同時，又能得到三級醫院專科醫師的高水平治療。社區的醫務工作者也能得到培訓和提高，吸引更多患者到社區就診。”王曉青說。
近年來，我市學習借鑒先進經驗，已開展了縣域緊密型健共體建設，并針對慢病患者開展“三高共管、六病同防”改革，取得了良好的效果。黃島區人民醫院黨委委員、健共體負責人宋金剛介紹，黃島區人民醫院作為牽頭醫院，于2018年5月將7家鄉鎮衛生院、247處村衛生室組建成了我市第一個緊密型健康服務共同體，實現了“人、財、物”的統一管理，為轄區38萬群眾提供醫療、預防、健康管理服務。經過三年多的建設實踐，各家單位深度融合在一起，打破各自利益壁壘，變成“一家人”。通過健共體，已為9780名患者辦理雙向轉診，西海岸新區健共體建設作為中國縣城醫共體建設經典案例在全國推廣。
市政協委員、農工黨青島市委副主委、青島古鎮整骨醫院院長陳詩本建議，未來，可以整合全市155個國醫館和中醫特色的二三級醫院，搭建中醫類型的緊密型醫聯體，共享優質醫療資源，培養優秀中醫師，提升基層中醫服務水平，并發揮中醫非藥物治療和治未病的特色，守護社區居民健康。
薄濤說，未來，我市將細化完善打造緊密型醫聯體，強化城市醫聯體和縣域醫共體績效考核，建立健全上下級醫院、醫共體內外、城市醫聯體之間轉診機制，暢通慢性期、恢復期患者向下轉診通道，讓群眾真正從中受益。
發揮醫保杠桿作用
助推分級診療落地落實
近年來，醫保在衛生費用支出中所占比重逐年上升。作為醫院收入和患者支付醫藥費用的重要來源，醫保對醫療、醫藥服務具有引導性作用。醫保支付方式改革也被認為是深化醫改的關鍵環節，助推分級診療制度建設的重要杠桿。
“以往按項目付費為主的醫保支付方式，患者做的檢查，服用的藥物，所做的手術等都按照項目定價付費，做的項目越多，患者和醫保支付的費用越多，醫院的收益就越大。醫保難以有效約束過度醫療服務，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。”蔡學民說。
如今，醫保支付方式的改革已在青島拉開帷幕。2019年5月，我市入選DRG付費改革國家試點城市。從今年7月開始，青島市18家試點醫院正式開始按DRG付費。于華解釋，DRG付費是指按疾病診斷相關分組付費，就是根據住院患者的主要疾病診斷，主要手術操作及是否有并發癥、合并癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關組”，并以“組”為單位確定醫保支付標準。醫保與醫院結算時將根據每個病組的支付標準，減去患者個人負擔的部分后，支付給醫院費用。醫院在診療過程中的所有花費，如果少于支付標準，節約出來的費用將成為醫院的收入，超出部分則由醫院承擔。
“這種付費方式倒逼醫院在確保醫療質量的前提下，主動控制成本，規范診療行為，盡可能使用安全、有效率的診療方式，引導三級醫院、專科醫院等優質醫療資源主要收治急難危重患者，不再繼續收治權重較低的輕癥、慢性病患者。”于華說。
市醫療保險事業中心主任馬青介紹，DRG付費實施后，我市各試點醫院主動控制不合理費用，總體上朝著精細化管理的方向發展。下一步，我市將逐步擴大試點范圍，將符合條件的其他二級及以上非試點醫院逐步納入DRG付費范圍。力爭在2022年底，DRG付費資金總量占到全部住院資金總量的80%以上。
此外，王曉青建議，可積極關注三明醫改背后的醫保支付方式改革，盡快在我市試點以醫共體為單位實行按人頭總額預付的醫保資金支付方式。“這種醫保資金支付方式將醫共體內所有醫療機構的預算總額提前交由醫共體牽頭醫院統籌使用和分配，年底結算，超支由牽頭醫院承擔，結余由牽頭醫院、鎮衛生院、村衛生室按比例分配。”王曉青說，結余留用促使醫療機構由輕預防、重治療向重預防、防大病、合理治療轉變。馬青介紹，近期，市醫保局將聯合財政、衛健等部門出臺縣域醫共體支付政策，做實縣域醫共體“人頭總額付費，結余留用”制度，促進分級診療體系建立。
“推進分級診療工作是一項系統工程，需要各級、各部門和各醫療衛生機構協同發力。”薄濤說，下一步，市衛健委將會同市發改、財政、醫保及各區市政府，繼續加大、增加對基層醫療機構基礎設施建設的投入。我市將繼續完善分級診療政策，健全分級診療路徑，明確各級醫療機構的功能定位和診療范圍，完善雙向轉診標準，強化醫保支付調控，促進合理診療、雙向轉診。同時，我市還將加強智慧醫療建設，打造全市統一的診療信息共享平臺，通過現代信息技術推動優質醫療資源下沉，推動診療信息共享和檢查檢驗結果互認，為基層醫療機構賦能，為患者轉診治療提供便利。
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