近日，山東省醫(yī)保局等三部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號），青島市醫(yī)保部門給予轉(zhuǎn)發(fā)執(zhí)行，并就執(zhí)行過程中的相關(guān)問題給予明確。自2022年4月1日起，青島市統(tǒng)一執(zhí)行全省參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)政策規(guī)定。這些規(guī)定，涉及到職工醫(yī)保的參保繳費(fèi)和待遇銜接、居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)和待遇等待期、職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限、職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面。市醫(yī)保局提醒廣大用人單位和參保人，務(wù)必及時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以免影響個人醫(yī)療保障待遇。
用人單位的繳費(fèi)責(zé)任進(jìn)一步強(qiáng)化
魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號文件明確規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定依法辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記，參保職工自繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。參保單位中斷繳費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停支付其職工的醫(yī)保待遇；參保單位自補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)其職工的醫(yī)保待遇。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險的，參照上述規(guī)定執(zhí)行，但中斷繳費(fèi)超過3個月的，重新繳費(fèi)時設(shè)置3個月的待遇等待期。
執(zhí)行新政策后，加大了用人單位的繳費(fèi)責(zé)任。用人單位欠費(fèi)的，自欠費(fèi)次月起停止職工的醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)的，只計算醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，但期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入報銷范圍。這就要求各用人單位，要連續(xù)足額為其職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)，否則一旦發(fā)生欠費(fèi)，將對員工的醫(yī)療保障產(chǎn)生影響。
居民醫(yī)保將設(shè)置待遇等待期
按照青島市原來的規(guī)定，符合參保條件的青島市居民，應(yīng)以《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）的實(shí)施時間（2015年1月1日）為起始時間，連續(xù)繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)，財政資金同步給予參保補(bǔ)貼。對中斷繳費(fèi)的，應(yīng)對中斷期間的年份進(jìn)行補(bǔ)繳，并自補(bǔ)繳次月起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
按照魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號文件規(guī)定，參保居民集中繳納醫(yī)療保險費(fèi)的時間為每年的9-12月。集中繳費(fèi)期內(nèi)按時參保繳費(fèi)的，自次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，居民繳納個人當(dāng)年度應(yīng)繳費(fèi)部分后，需要執(zhí)行3個月的待遇享受等待期。等待期結(jié)束后，才能享受青島市居民醫(yī)保規(guī)定待遇。
考慮到青島市2022年度的集中繳費(fèi)工作已經(jīng)結(jié)束，根據(jù)省文件確定的各地可延期一年執(zhí)行的精神，青島市確定自2023年度居民醫(yī)療保險費(fèi)征繳期執(zhí)行此規(guī)定。即，自2023年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期（2022年9-12月）開始，凡未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，重新繳費(fèi)時，在繳納當(dāng)年度個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)后，有3個月的待遇等待期（含繳費(fèi)當(dāng)月），只有等到待遇等待期結(jié)束后方能享受醫(yī)療保險待遇。如，某居民未在2022年9-12月期間繳納2023年度醫(yī)療保險費(fèi)，而2023年5月份因病重新繳費(fèi)時，其正常享受醫(yī)保待遇的時間為2023年8月1日，在此之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能納入報銷。
實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，個別未連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的居民，往往在其本人、家屬或子女發(fā)生重大疾病時，才想到應(yīng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)。省文件對此情形統(tǒng)一設(shè)置3個月的待遇等待期，對急需住院和報銷的居民來講，將產(chǎn)生較大影響。市醫(yī)保局提醒廣大居民，由于省文件增設(shè)了3個月的待遇等待期，為了保障參保居民在患病時能及時享受醫(yī)保報銷待遇，請城鄉(xiāng)居民務(wù)必在集中繳費(fèi)期內(nèi)及時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)?！蛾P(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號文件規(guī)范參保繳費(fèi)與待遇支付工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕5 號）文件、政策解讀和政策問答可通過青島市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或“青島醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕炔樵?。其他參保繳費(fèi)事宜，可及時聯(lián)系有關(guān)征繳機(jī)構(gòu)。
最低繳費(fèi)年限有新調(diào)整
省文件明確，全省執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限，男職工為30年，女職工為25年。未達(dá)到全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，2025年底前過渡到位。
最低繳費(fèi)年限制度是為確保用人單位和參保職工履行最低繳費(fèi)義務(wù)而設(shè)定的一項(xiàng)基本規(guī)定。凡達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)，并享受退休職工相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。據(jù)了解，全省各市實(shí)行的最低繳費(fèi)年限不盡相同，青島市近年來一直實(shí)行的是男25年、女20年。本次政策調(diào)整，全省統(tǒng)一職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限。青島市將按照省文件統(tǒng)一規(guī)定，本著平穩(wěn)過渡的原則，決定自2026年1月起執(zhí)行省規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。即，2026年1月1日起達(dá)到法定退休年齡的職工，如果最低繳費(fèi)年限未達(dá)到男30年、女25年（含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限），應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳后，方可享受退休人員相關(guān)醫(yī)保待遇。
市醫(yī)保局提醒，及時繳納醫(yī)療保險費(fèi)是用人單位和參保職工的法定義務(wù)。最低繳費(fèi)年限的調(diào)整提高，對職工醫(yī)保費(fèi)連續(xù)繳納提出了更高要求，廣大參保單位和參保職工應(yīng)分別對政策調(diào)整給職工醫(yī)保待遇帶來的影響和自身參保繳費(fèi)情況有充分的了解，依法及時足額連續(xù)繳費(fèi)，以免退休時因達(dá)不到最低繳費(fèi)年限而增加補(bǔ)繳負(fù)擔(dān)，從而影響自身醫(yī)保待遇。
市區(qū)醫(yī)保征繳機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式
常見醫(yī)保待遇支付問答
1.問：首次參加職工醫(yī)保，什么時候可以享受職工醫(yī)保待遇？
答：首次參加職工醫(yī)保的，自參保正常繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳期間、繳費(fèi)當(dāng)月不享受醫(yī)保待遇。
2.問：單位沒有按月正常繳費(fèi)，是否會影響職工享受醫(yī)保待遇？
答：肯定會影響。參保單位中斷繳費(fèi)的，自次月起即暫停支付其職工的醫(yī)保待遇；參保單位自補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)其職工的醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)的，只計算醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)?；鸬膱箐N范圍。如：單位1至3月未按月正常繳費(fèi)，4月繳納當(dāng)月同時補(bǔ)繳了1至3月醫(yī)保費(fèi)，職工從5月1日起享受職工醫(yī)保待遇，1-4月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)保報銷待遇。
3.問：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險，中斷繳費(fèi)沒超過3個月補(bǔ)繳后，什么時候享受醫(yī)保待遇？中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)繳后，什么時候享受醫(yī)保待遇？
答：靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)沒超過3個月的，當(dāng)月繳費(fèi)的同時即使補(bǔ)繳了之前月份的欠費(fèi)，也只能自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳期間、繳費(fèi)當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保報銷范圍。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)超過3個月的，當(dāng)月繳費(fèi)同時補(bǔ)繳之前欠費(fèi)，需從繳費(fèi)當(dāng)月起計算3個月待遇等待期后，才能享受醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳期間、等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保報銷范圍。
4.問：原單位為我繳納當(dāng)月的醫(yī)療保險后和我解除勞動合同關(guān)系，如果從下個月開始住院治療，接續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)有什么規(guī)定嗎？
答：您需繼續(xù)按月足額繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)，否則會影響您享受醫(yī)保待遇。如果您從解除合同下月開始由新單位或者按照靈活就業(yè)人員身份每月按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，您的醫(yī)保待遇不會受到影響。如果您未及時接續(xù)按月參保繳費(fèi)，您醫(yī)保待遇就會受到影響。
如您及時接續(xù)，4月份在原單位正常繳費(fèi)，解除合同后5月和6月每月按時正常繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)，若5月至7月期間發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)，則此筆住院醫(yī)療費(fèi)可按醫(yī)保規(guī)定報銷。
如您未及時接續(xù)，4月份在原單位正常繳費(fèi)，解除合同后，自5月份中斷繳費(fèi)，7月份參保繳費(fèi)并補(bǔ)繳5月和6月的職工醫(yī)療保險費(fèi)，那么，5月至7月發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中，醫(yī)保僅報銷5月的費(fèi)用，6月和7月發(fā)生的費(fèi)用不能報銷。
5.問：沒有在2022年9-12月集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納2023年度居民醫(yī)保，2023年中補(bǔ)繳的，什么時候可以享受居民醫(yī)保待遇？
答：集中繳費(fèi)期內(nèi)未及時繳納2023年居民醫(yī)保費(fèi)的，需從參保繳費(fèi)時開始計算3個月等待期，等待期后才能享受居民醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳期間、等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保報銷范圍（持《山東省居住證》參保的，參照執(zhí)行）。
6.問：孩子在2022年12月1日出生，出生六個月內(nèi)參保只繳納2023年居民醫(yī)保的，孩子出生當(dāng)日發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)能否報銷？
答：不報銷，新生兒在出生六個月內(nèi)補(bǔ)繳出生當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)后，出生之日發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)方可按醫(yī)保規(guī)定報銷。
7.問：孩子在2022年12月1日出生，新生兒出生6個月后繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，什么時候可以報銷？
答：新生兒出生超過6個月到12月之間繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，自參保繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇，之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不納入醫(yī)保報銷范圍。
新生兒出生12個月后繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起開始計算3個月等待期。等待期后才能享受醫(yī)保待遇，之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不納入醫(yī)保報銷范圍。
8.問：原在外地參加職工醫(yī)保繳費(fèi)，后轉(zhuǎn)到青島參加職工醫(yī)保，醫(yī)保待遇能否接續(xù)？
答：職工自轉(zhuǎn)出地辦理減員當(dāng)月起，3個月內(nèi)接續(xù)本市職工醫(yī)療保險關(guān)系（不分單位和靈活就業(yè)身份）并補(bǔ)繳中斷期間費(fèi)用的，自本市參保繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)可補(bǔ)報。
超過3個月接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次月（不分單位和靈活就業(yè)身份）起享受職工醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間費(fèi)用的，補(bǔ)繳期間及繳費(fèi)當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保支付范圍。
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
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