青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)/青島財(cái)經(jīng)網(wǎng)訊（記者 封滿樓） 記者6月27日從青島市人社局獲悉，青島市自2012年起在全國(guó)率先實(shí)施了特藥特材救助政策，將基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”之外、重特大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高的藥品或醫(yī)用材料納入救助范圍。這一舉措極大緩解了大病家庭沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效避免貧困家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。截至目前，已有治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病及高致殘率疾病的26種特藥特材進(jìn)入保障范圍，為6140名大病患者支付救助資金2.12億元。
●運(yùn)作模式
藥企降價(jià)讓利 政府出資保底
青島市嶗山區(qū)的宋女士需要經(jīng)常服用治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的特效藥物全可利，在特藥特材制度實(shí)施之前，平均每月自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)全可利需約4000元，這對(duì)于患者是一筆很大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全可利納入我市特藥特材救助項(xiàng)目后，醫(yī)保支付價(jià)有所下降，經(jīng)70%報(bào)銷(xiāo)后，患者平均每月使用全可利支出約1100元，較救助之前每年少支出3.5萬(wàn)元，大大減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
我們從救助資金的運(yùn)作機(jī)制上，就能清晰地看到特藥特材救助為患者省錢(qián)的“秘訣”。
特藥特材救助的核心是由政府、藥企、社會(huì)、患者四方共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，化解單一個(gè)體的大額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。政府將高值特殊藥品耗材納入大病醫(yī)療救助體系，由財(cái)政出資保障“大頭”，按照談判確定的支付價(jià)格報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人不用繳費(fèi)也不承擔(dān)起付線。制藥企業(yè)經(jīng)過(guò)談判在原價(jià)基礎(chǔ)上做出不同程度地降價(jià)讓利，雖然價(jià)格降低了，但按照薄利多銷(xiāo)的市場(chǎng)原理擴(kuò)大了銷(xiāo)路，參與投入的積極性非常高。社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)以此為平臺(tái)加大贈(zèng)藥力度，提高藥品買(mǎi)贈(zèng)比，擴(kuò)大捐贈(zèng)受益面，特別是針對(duì)低保困難家庭降低了贈(zèng)藥門(mén)檻，部分實(shí)現(xiàn)了對(duì)低保患者免費(fèi)供藥。患者的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅減輕，個(gè)人僅承擔(dān)藥品降價(jià)后的30%，使高價(jià)藥的可及性進(jìn)一步增強(qiáng)，后續(xù)治療得到有力保障。不僅如此，低保患者還享受醫(yī)保、民政聯(lián)合提供的“一站式”特殊救助，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)更少，自2012年至今，共為600多名低收入患者減輕醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)近1400萬(wàn)元。
“特藥特材救助資金來(lái)自財(cái)政撥款，每年市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照一比一的比例，出資3億元用于大病醫(yī)療救助，并對(duì)資金實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。”市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，政府設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金用于大病保障，避免了醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，有利于保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。為使有限資金發(fā)揮出最大效益，青島市醫(yī)保部門(mén)引入了談判團(tuán)購(gòu)降價(jià)機(jī)制，整合全市患者資源，以市場(chǎng)換低價(jià)為策略，與具備資質(zhì)的制藥企業(yè)展開(kāi)談判，綜合考量實(shí)際療效、價(jià)格讓渡、服務(wù)保障等多種因素，經(jīng)過(guò)藥品遴選、專(zhuān)家評(píng)估、公開(kāi)招標(biāo)、社會(huì)公示等系列環(huán)節(jié)，最終確定準(zhǔn)入名單和醫(yī)保支付價(jià)。經(jīng)過(guò)談判，26種高值特殊藥品耗材實(shí)現(xiàn)普遍降價(jià)，在原來(lái)市場(chǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上綜合降幅達(dá)到30%以上，降價(jià)幅度最高可達(dá)54%，一年可節(jié)省資金5000多萬(wàn)元。
●救助成效
實(shí)施精準(zhǔn)治療 減輕患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)
凱美納是用于非小細(xì)胞肺癌的小分子靶向抗腫瘤藥，平度市蓼蘭鎮(zhèn)的周大娘在特藥特材制度實(shí)施之前，需自付約8萬(wàn)元。這對(duì)于經(jīng)歷了手術(shù)、化療等一系列治療措施的肺癌患者來(lái)說(shuō)，已經(jīng)很難再承受，很多患者因病致貧或根本無(wú)法負(fù)擔(dān)到達(dá)贈(zèng)藥階段應(yīng)付的費(fèi)用。特藥特材救助制度實(shí)施之后，凱美納醫(yī)保支付價(jià)有所下降，贈(zèng)藥門(mén)檻也逐步下降，且大病救助資金報(bào)銷(xiāo)比例為70%。周大娘個(gè)人自付總醫(yī)藥費(fèi)用降至約2萬(wàn)元，且享受終身免費(fèi)贈(zèng)藥，花費(fèi)較救助之前有顯著下降。
根據(jù)規(guī)定，特藥特材救助的患者人群是特定的，并有嚴(yán)格的資格準(zhǔn)入條件，以保證藥品應(yīng)用療效達(dá)到最優(yōu)目標(biāo)。在26種特藥特材中有8種屬于腫瘤分子靶向治療藥物，其突出特點(diǎn)是針對(duì)明確的致癌位點(diǎn)有的放矢地給予精準(zhǔn)治療。靶向藥物的精確性要求患者有明確的適用癥，患者須經(jīng)過(guò)基因檢測(cè)達(dá)到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)，并由責(zé)任醫(yī)師診斷評(píng)估后，方可申請(qǐng)?zhí)厮幪夭木戎?ldquo;精準(zhǔn)醫(yī)療的好處在于，確保救治的針對(duì)性和實(shí)效性，避免過(guò)度醫(yī)療和資源濫用，將患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低至可承擔(dān)范圍內(nèi)，防止大額醫(yī)療支出導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。”市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
按照WHO評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率由救助前的111.54%下降至救助后34.94%，已經(jīng)降到災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)之下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年7月至2015年8月，僅凱美納一個(gè)項(xiàng)目，便惠及1188名非小細(xì)胞肺癌患者，累計(jì)為患者節(jié)省醫(yī)療支出3746余萬(wàn)元。而且由于實(shí)施了精準(zhǔn)治療，患者生存質(zhì)量得以提高，截止2015年8月生存人數(shù)占比83%，顯著高于臨床試驗(yàn)平均水平，救助成效顯而易見(jiàn)。
●服務(wù)監(jiān)管
建立低耗高效保障體系
青島市將治療帕金森有顯著療效的DBS腦起搏器納入特藥特材救助，由于DBS腦起搏器對(duì)開(kāi)顱植入手術(shù)的技術(shù)要求很高，目前國(guó)內(nèi)能做這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院集中在北京、上海等大城市，而青島市把建立DBS技術(shù)中心列為談判條款之一，要求藥企在青島市培訓(xùn)醫(yī)生并建立服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在極大方便患者的同時(shí)助推當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
記者了解到，青島市的特藥特材救助是一個(gè)綜合性、系統(tǒng)性的保障體系，除了包含降價(jià)、買(mǎi)贈(zèng)優(yōu)惠等直接“減負(fù)”措施外，還將患者保健教育、治療效果監(jiān)測(cè)、臨床技術(shù)支持等“增值”服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。同時(shí)，為防止藥企激勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)藥、濫用藥，政府與藥企共同約定某一類(lèi)藥品的支付人數(shù)和資金上限，在限額范圍內(nèi)按協(xié)議規(guī)定由四方共同負(fù)擔(dān)，超限部分主要由藥企支付，倒逼藥企主動(dòng)遏制發(fā)生過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能性，另外還采取醫(yī)師負(fù)責(zé)制、定點(diǎn)取藥制等有效措施防控資金風(fēng)險(xiǎn)。
此外，醫(yī)保部門(mén)的精細(xì)化管理提高了資金使用績(jī)效。由政府出面談判團(tuán)購(gòu)，能提升與制藥企業(yè)的議價(jià)能力，并極大程度獲得藥價(jià)讓利。由財(cái)政資金為患者提供部分比例的報(bào)銷(xiāo)，帶動(dòng)制藥企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)等多方共同出資出力，為患者提供更多物質(zhì)及精神上的幫助，使患者可以依靠低自付和贈(zèng)藥完成后續(xù)治療，提高患者整體的生存質(zhì)量，是一種“以小博大、低耗高效”的做法，并在此基礎(chǔ)上初步形成了一套“提高保障、降低價(jià)格、完善服務(wù)”綜合性保障體系。
由此，青島市構(gòu)建了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”多層次醫(yī)療保障體系，在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求、提升大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展和延伸保障范圍，對(duì)重特大疾病患者治療必需的高值藥品耗材予以高效精準(zhǔn)救助，全面提高了保障層次，切實(shí)降低了大病風(fēng)險(xiǎn)，探索了一條醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧、破解因病致貧的有效可行路徑。
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