打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門的首要職責(zé)。青島市各級(jí)醫(yī)保部門始終堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保違法違規(guī)違約行為專項(xiàng)整治工作，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金的打擊力度，依法依規(guī)查處了一批醫(yī)保基金違法違規(guī)違約案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺(jué)抵制違法違規(guī)違約行為的濃厚氛圍，現(xiàn)將8起典型案例通報(bào)如下：
一、青島同方藥業(yè)連鎖有限公司同方醫(yī)院違約案
經(jīng)查，青島同方藥業(yè)連鎖有限公司同方醫(yī)院存在藥品進(jìn)銷存數(shù)量不符、住院患者在床率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、部分醫(yī)療文書(shū)無(wú)醫(yī)保醫(yī)師簽字、虛記費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單相同或雷同、涉嫌偽造醫(yī)療文書(shū)、掛床住院等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金100.81萬(wàn)元，解除與該單位簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分及暫停醫(yī)保服務(wù)1年處理。
二、青島坤如瑪麗老年病醫(yī)院違約案
經(jīng)查，青島坤如瑪麗老年病醫(yī)院存在住院患者在床率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、違反醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定收費(fèi)、藥品賬實(shí)及進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金26.68萬(wàn)元，暫停該單位新增普通住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
三、青島同德成陽(yáng)眼科醫(yī)院違約案
經(jīng)查，青島同德成陽(yáng)眼科醫(yī)院存在診治與醫(yī)療文書(shū)記錄不符的問(wèn)題。依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金65.27萬(wàn)元，暫停新增眼科住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)12個(gè)月。
四、平度市白沙河街道辦事處麻蘭衛(wèi)生院違約案
經(jīng)查，平度市白沙河街道辦事處麻蘭衛(wèi)生院存在未按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定簽署特需醫(yī)療服務(wù)知情同意書(shū)、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫不及時(shí)、藥品賬實(shí)及進(jìn)銷存不符、打包檢查、檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率低、違反醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定收費(fèi)等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金47.03萬(wàn)元，暫停該院外科新增醫(yī)保住院業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
五、青島市南觀城路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違約案
經(jīng)查，青島市南觀城路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品進(jìn)銷存不符、不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理規(guī)定、未按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療文書(shū)由非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案醫(yī)保醫(yī)師書(shū)寫、無(wú)機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名、違反用藥管理規(guī)定超劑量用藥等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金4.58萬(wàn)元，暫停該單位新增社區(qū)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)6個(gè)月,對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
六、市北區(qū)興隆路街道聯(lián)創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違約案
經(jīng)查，市北區(qū)興隆路街道聯(lián)創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在未經(jīng)參保人同意擅自為參保人辦理門診統(tǒng)籌簽約、醫(yī)療文書(shū)無(wú)機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金9.39萬(wàn)元，暫停該單位新增社區(qū)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)12個(gè)月,對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
七、李滄區(qū)虎山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違約案
經(jīng)查，李滄區(qū)虎山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在醫(yī)囑與實(shí)際情況不符、無(wú)醫(yī)保備案醫(yī)師簽字、未按規(guī)定書(shū)寫病歷等問(wèn)題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金25.82萬(wàn)元，暫停該單位新增門診慢特病醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)6個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
八、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司四家分公司違約案
經(jīng)查，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍首分公司存在出借刷卡終端、持卡人未在刷卡憑證上簽字、使用醫(yī)保個(gè)人賬戶金支付范圍外商品等問(wèn)題；青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司萊西泰光路店存在私自挪用刷卡終端、持卡人未在刷卡憑證上簽字、醫(yī)保個(gè)人賬戶金交易憑證與銷貨單據(jù)不相符等問(wèn)題；青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司萊西抬頭店存在私自挪用刷卡終端的問(wèn)題；青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司齊民分公司存在使用醫(yī)保個(gè)人賬戶金支付范圍外商品、未按規(guī)定分區(qū)域擺放藥品和商品等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門解除與以上四家單位簽訂的定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。
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