截至目前，安徽、浙江、江蘇、江西已明確出臺(tái)對(duì)門診輸液的限制性措施，直至全面取消。還有不少省份、地市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐步明確限制門診輸液的政策。
門診取消輸液，會(huì)不會(huì)耽誤治病，患者乃至醫(yī)生的輸液依賴癥怎么破，操作中患者不聽勸怎么辦……記者在多地進(jìn)行了采訪。
——編 者
8月3日，記者在江蘇省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，門診不能“吊抗生素”了。不僅僅是省人民醫(yī)院，7月1日起，除兒童醫(yī)院外，江蘇省460多家二級(jí)以上公立醫(yī)院全面停止靜脈輸注抗菌藥物。
門診不再輸注抗菌藥物，乃至門診叫停輸液，已有先例。從去年起，多地傳出控制門診輸液治療的聲音。安徽、浙江、江蘇、江西等省已明確出臺(tái)對(duì)門診輸液的限制性措施，不少省份、地市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在逐步明確限制門診輸液的政策，乃至取消。
1問 會(huì)耽誤治病嗎
一般病癥不需要
急危重癥可以輸
記者：從醫(yī)學(xué)角度講，過度輸液的危害都有哪些？
浙江省人民醫(yī)院副院長兼腎臟病科主任何強(qiáng)：“能吃藥不打針，能打針不輸液”本是基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，也是世界衛(wèi)生組織的用藥原則。在許多發(fā)達(dá)國家，輸液是醫(yī)生迫不得已才使用的“最后方式”，然而在國內(nèi)的許多醫(yī)院里，輸液往往成了“最簡單快捷”的首選給藥方式和治療常態(tài)，早在2009年就有數(shù)據(jù)顯示，每個(gè)中國人1年里掛8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上人均2.5—3.3瓶的水平。
靜脈輸液是公認(rèn)的最危險(xiǎn)的給藥方式，可能會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)、肺水腫、靜脈炎、過敏反應(yīng)、體液平衡紊亂以及醫(yī)源性感染等情況，加之輸液時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，所以不良反應(yīng)往往出現(xiàn)得更快、更嚴(yán)重。而輸液過程中不溶性微粒可能導(dǎo)致的栓塞、肉芽腫危害等則又是緩慢的、長期的發(fā)生過程，可引起組織損傷、器官病理改變甚至死亡。
過度輸液還會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的耐藥性，抗菌藥物的濫用增加了耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，甚至最終演變?yōu)榱钊苏勚兊?ldquo;超級(jí)細(xì)菌”。
記者：真正需要輸液的情況有哪些？一禁了之是否耽誤治病？
何強(qiáng)：輸液僅是急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”。因此，有以下情況才可輸液：大出血、休克、嚴(yán)重?zé)齻幕颊撸粍×覑盒摹I吐、腹瀉的患者；不能經(jīng)口進(jìn)食的患者、吞咽困難及胃腸吸收障礙的患者；嚴(yán)重感染、水腫的患者；外用藥無效時(shí)；藥物傷害組織時(shí)等。
在判別需要與不需要輸液時(shí)，除掌握患者的病情危急程度、明確患者能否耐受口服給藥等病理生理情況之外，還要考慮不同給藥途徑下藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄等情況以及病變部位的血藥濃度等。
江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處工作人員高鵬：需要輸液治療的一般屬于急危重癥，需要急診甚至住院治療。以抗菌藥物為例，對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。特殊情況才靜脈或肌內(nèi)注射給藥，如不能口服、消化吸收差、藥品無口服劑型、需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用、病情進(jìn)展迅速等。
2問 依賴為何難破
患者追求好得快
醫(yī)院想著掙得多
記者：隨意輸液的醫(yī)療行為，在當(dāng)?shù)仄毡閱幔咳绾纹平廨斠阂蕾嚢Y呢？
何強(qiáng)：過度輸液源自于患者、醫(yī)生和醫(yī)院的“輸液依賴”，一方面患者認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，盲目追求“療效好，治病快”，而忽視了輸液的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果就把輸液治療作為了求醫(yī)問藥的最優(yōu)選擇。另一方面，目前的醫(yī)患環(huán)境下醫(yī)生為了迎合患者“快速治好病”的需求，也會(huì)被動(dòng)產(chǎn)生使用輸液治療可以“一勞永逸”或者“猛藥去疴”式的固化思維。另外，以藥補(bǔ)醫(yī)的舊醫(yī)療模式也為過度輸液或多或少提供了滋生的土壤。
江西省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人：公眾錯(cuò)誤的用藥觀念根深蒂固，人們往往只看到輸液“好得快”的一面，而對(duì)輸液的種種危害與隱患不甚了解；醫(yī)務(wù)人員不合理用藥現(xiàn)象仍然在一定程度上存在；我國輸液門檻較低，適應(yīng)證較寬。
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診部主任徐紅：雖然門診過度輸液的危害一直在提，然而主動(dòng)要求輸液的病人仍然不少，比如有的老人沒事跑到醫(yī)院，要求醫(yī)生輸液，為疏通血管、活絡(luò)筋骨，而這壓根沒必要。除了病人，門診不輸液，醫(yī)生也有顧慮。尤其是急診、內(nèi)科等容易出現(xiàn)感染的病情，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心，病人一旦出現(xiàn)感染后果更嚴(yán)重，也擔(dān)心會(huì)招致病人或家屬的投訴。
3問 患者不聽咋辦
耐心進(jìn)行宣傳
嚴(yán)格輸液監(jiān)管
記者：目前在推進(jìn)限制輸液過程中，都開展了哪些工作？遇到了哪些困難？
何強(qiáng)：我們通過科學(xué)遴選藥品目錄、建立輸液約束機(jī)制、完善處方點(diǎn)評(píng)制度、加大培訓(xùn)宣教力度等長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院在2016年3月，門診除兒科外全面停止抗菌藥物輸液。這一舉措得到平穩(wěn)和有效地實(shí)施，醫(yī)院未發(fā)生一起因未在門診輸液而延誤治療的病例。
對(duì)于確實(shí)需要輸液或者沒能及時(shí)住院治療的患者，醫(yī)院開辟了綠色通道讓患者到急診進(jìn)行輸液治療。個(gè)別患者不理解的，醫(yī)生會(huì)耐心給予解釋和勸告，說服患者放棄輸液，選擇口服藥物。面對(duì)一再堅(jiān)持的，在充分知情告知的情況下，建議患者選擇急診通道。
江西省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人：一是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理；二是加強(qiáng)患者用藥安全宣傳教育，引導(dǎo)患者樹立科學(xué)有效輸液新理念；三是加強(qiáng)門診輸液行為監(jiān)管，從嚴(yán)控制門診輸液尤其是門診抗菌藥物輸液治療指征。
徐紅：我院取消門診靜脈輸液主要分兩個(gè)階段。第一階段在2012年，醫(yī)院開始對(duì)抗生素的使用進(jìn)行嚴(yán)格控制，并成立醫(yī)院藥監(jiān)會(huì)。門診醫(yī)生不得給病人開具單價(jià)金額超過30元的抗生素類靜脈輸液藥物，如果病人實(shí)在需要，須向藥監(jiān)會(huì)申請(qǐng)使用。第二階段從2013年9月開始，醫(yī)院正式取消門診靜脈輸液，只有急診科和住院部醫(yī)生才有開具靜脈輸液針劑的權(quán)限。
江西省人民醫(yī)院門診部主任張維新：目前控制的主要是門診輸液，急診和住院仍可正常輸液。為進(jìn)一步減少輸液，醫(yī)院將某些病人安排到門診治療，包括一些慢性病、需要活血化瘀等輔助性治療的病人；病情簡單、不嚴(yán)重，但病情很急的病人等。
高鵬：部分醫(yī)院的具體做法是：在門診大廳張貼政策通知以及輸液危害等的宣傳；對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，做好在診間對(duì)患者的宣傳解釋；制定并公布確需輸液救治方案以及應(yīng)急處理方案等。（記者 方 敏 姚雪青 魏本貌 齊志明）
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