女子罹患腦瘤，保險(xiǎn)公司因“未開(kāi)顱手術(shù)”拒賠！ 被告被判支付保險(xiǎn)賠償金13萬(wàn)元

隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險(xiǎn)日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風(fēng)險(xiǎn)、投資理財(cái)?shù)闹匾ぞ?。然而，?dāng)意外發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)合同是否真的會(huì)像保險(xiǎn)公司推銷時(shí)所描述的那樣“保險(xiǎn)”？今年7月8日是第10個(gè)“7·8全國(guó)保險(xiǎn)公眾宣傳日”，青島市嶗山區(qū)人民法院近期審結(jié)了一起保險(xiǎn)公司拒賠案，法官以案釋法，提醒社會(huì)公眾購(gòu)買保險(xiǎn)須謹(jǐn)慎，按需購(gòu)買是關(guān)鍵。

買大病保險(xiǎn)出院理賠遭拒絕

2016年，王某投保了某保險(xiǎn)公司的“重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額為13萬(wàn)元。2018年7月，王某因病住院治療，被診斷為“腦動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下出血”，住院期間，她進(jìn)行了腦動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，術(shù)前造影診斷腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。王某出院后向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，該保險(xiǎn)公司卻以“不屬于條款約定的重大疾病范圍，因不存在符合保險(xiǎn)合同保障責(zé)任的損失”為由，拒絕理賠。無(wú)奈，王某將該保險(xiǎn)公司訴至法院，請(qǐng)求判令：被告該保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，支付保險(xiǎn)賠償13萬(wàn)元。

手術(shù)“開(kāi)不開(kāi)顱”成爭(zhēng)議焦點(diǎn)

庭審中，該保險(xiǎn)公司辯稱，王某投保的“重大疾病保險(xiǎn)”第29條約定，“重大疾病的種類及定義”“破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不包含在內(nèi)。”條款中以加黑字體提示投保人動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)不包含在保障范圍。同時(shí)，該保險(xiǎn)公司也履行了告知義務(wù)。而根據(jù)王某的就診記錄，王某進(jìn)行的手術(shù)是動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)，不符合保險(xiǎn)合同的保障范圍，故該保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為王某所患疾病及所行手術(shù)是否屬于涉案合同應(yīng)賠償之范圍？

法院：投保人有權(quán)選擇治療方式

嶗山法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)王某提交的診斷證明書，其所患疾病符合雙方保險(xiǎn)合同條款中所約定的重大疾病，即因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，保險(xiǎn)條款中限制只有“開(kāi)顱手術(shù)”才能獲得理賠，此為減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，該保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人盡到足夠的說(shuō)明義務(wù)，但該保險(xiǎn)公司并未完成相應(yīng)的舉證責(zé)任，最后只有“開(kāi)顱手術(shù)”才能獲得理賠，不符合投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的目的，投保人購(gòu)買保險(xiǎn)是為了在患病時(shí)得到經(jīng)濟(jì)保障。而對(duì)治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。王某在罹患疾病時(shí)有權(quán)選擇更先進(jìn)、更科學(xué)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更少的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開(kāi)顱手術(shù)，遭受更多痛苦。因此，該保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠。

據(jù)此，嶗山法院對(duì)此案作出一審判決：被告該保險(xiǎn)公司支付原告王某保險(xiǎn)賠償金13萬(wàn)元。一審宣判后，被告該保險(xiǎn)公司不服，并提起上訴。最終，該案以雙方和解的方式結(jié)案。

【法官說(shuō)法】

嶗山法院民事審判庭法官劉思宏提醒大家購(gòu)買保險(xiǎn)：一是明確需求，理性分析自身情況，根據(jù)個(gè)人需求挑選合適的保險(xiǎn)，購(gòu)買保險(xiǎn)切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽(tīng)偏信”買保險(xiǎn)，選擇值得信賴、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)種類；二是在簽訂保險(xiǎn)合同前應(yīng)認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款，在未清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認(rèn)函，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責(zé)任、除外責(zé)任、理賠等各項(xiàng)重要條款，仔細(xì)閱讀、謹(jǐn)慎審核，要求保險(xiǎn)公司對(duì)疑問(wèn)條款及時(shí)說(shuō)明，充分解釋；三是在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)，客觀填寫健康狀況問(wèn)卷、投保單。

在此，法官也提醒保險(xiǎn)公司：一是嚴(yán)格規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，依法開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)，依法保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益；二是加強(qiáng)保險(xiǎn)銷售人員管理，依法履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)；三是對(duì)于通過(guò)電子投保方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司設(shè)定的網(wǎng)上投保流程要盡可能全面完整，并對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，要明確操作步驟，完善投保人身份認(rèn)證系統(tǒng)以及電子認(rèn)證系統(tǒng)。

青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)/首頁(yè)新聞  記者  劉瑞東  通訊員  范天夢(mèng)