曾熱銷的多款產品已下架或“售罄”目前在售相關產品理賠需符合“重癥”條件
“確診即賠”的新冠險正在經(jīng)受考驗
“確診即賠”新冠險究竟售出了多少單？多少投保人已獲賠？險企是否存在“賠穿”風險？北京青年報記者了解到，面對陽性已確診投保人理賠難的質疑，多家險企未作出正面回應。可以確認的是，近兩周來，保險公司曾熱銷的多款“確診即可申請賠付”的新冠險產品已下架或顯示“售罄”。目前，與新冠病毒相關的在售保險產品，多為重疾險或意外險中的附加險，并且理賠條件均需符合“重癥”或“危重癥”情形。
“確診即賠”新冠險遭遇理賠潮
今年早些時候熱賣的“新冠隔離險”多包含新冠確診即賠的內容。由于12月7日“新十條”發(fā)布后，新冠病毒“陽性”人群明顯增加，不少投保人自測抗原“陽”了，向保險公司報案后未獲得賠付。
在消費者服務平臺黑貓投訴上，“新冠險”相關的投訴有近兩千條。而銀保監(jiān)會發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，二季度涉及新冠疫情隔離相關保險等財產險其他保險糾紛投訴有2434件，占財產保險公司投訴總量的24.22%。
并不是核酸陽性就能獲賠償
消費者鄭先生“陽”了，和多數(shù)人不同的是，他曾經(jīng)購買過一款新冠險。當時保險公司的條款寫著“新冠確診保額2萬元。在保險期間內，被保險人出現(xiàn)狀況或體征，經(jīng)醫(yī)療機構確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號)的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責任終止”。鄭先生按照自己的理解，到醫(yī)院就診獲得“新冠核酸檢測結果為陽性、新冠肺炎輕型”的診斷書、胸部CT和驗血核酸報告后，仍被保險公司告知需要提供含有CT具體數(shù)值的檢測報告，而醫(yī)院無法提供此類報告，遭遇理賠困境。12月15日，消費者劉女士介紹，購買某知名互聯(lián)網(wǎng)公司的一款新冠保險，在感染新冠后申請理賠時，險企給出的拒賠的理由是“沒有感染到肺部”。
還有消費者反映由于本地醫(yī)院發(fā)熱門診告急，且自身發(fā)燒的情況下無法現(xiàn)場就醫(yī)，但險企客服表示，沒有相關書面證明是無法提供理賠的。
多家保險機構客服稱，此前購買過新冠肺炎保險產品且在保險期限內的，目前可以進行理賠，但均需醫(yī)療機構開具的確診證明，抗原自測結果因存在造假的可能性，不被保險公司認可。
此外，還有險企要求“報告單上需要寫明新冠的臨床分型，必須要上傳醫(yī)院對于患者所做的所有檢查的報告單據(jù)”。還有險企要求，“需要普通型及以上的嚴重程度”，二級以上公立醫(yī)院出具的肺部影像可見肺炎表現(xiàn)的相關病理報告和病例。
“新冠險”能讓險企賠穿了？
有人算了一筆賬，如果險企賣出了100萬份保單，保費69元，那么總保費收入是6900萬元；假設保額1萬元，防疫政策放開后，投保人“陽”的概率大幅增加，如果全賠理賠額度是100億元。這款產品險企肯定要賠穿了。
資深精算師徐昱琛接受北青報記者采訪時說，按照監(jiān)管要求保險企業(yè)需要定期公布保費收入、理賠金額等經(jīng)營數(shù)據(jù)，但是險企不會公布每個具體產品的銷售數(shù)據(jù)和賠償額數(shù)據(jù)。因此，如果險企不主動公布“新冠病毒保險”的銷售和理賠數(shù)據(jù)，暫時還無法通過其他方式獲取。徐昱琛認為，有的保險公司在設計新冠保險相關產品時，存在前瞻性不足、未預測到情況會有變化的問題。客觀說，一方面新冠病毒隨著時間推移在變異，從毒性很強到致死率下降，但傳染能力依舊很強。一方面國家防疫政策隨著疫情變化調整，可能從全國只有幾百例確診，飆升到幾萬或者更高。尤其是2022年12月7日“新十條”發(fā)布后，確診陽性病例數(shù)量肯定大幅增加。險企面臨比較大的賠償風險，由于沒有具體銷售數(shù)據(jù)，風險敞口多大暫時還無法得知。
上海建緯律師事務所高級顧問王民接受媒體采訪時表示，從保險原理而言，保險公司承保的是一個不確定性風險，當這種風險概率提升到一定程度后，對于保險公司而言，這款產品只能停售了。對此前已承保的保險合同，保險公司不能單方面隨意取消。如果未經(jīng)通知直接取消保單，將違反保險法要求。
從此前的防疫險產品來看，多家公司都是采用“新冠身故、新冠確診、接種意外、隔離津貼”多項責任分列并組合承保的做法。在保險責任的觸發(fā)條件這一核心點上與后續(xù)疫情期間出現(xiàn)的情形存在縫隙，加上疏于充分展示免責條款甚至包含了“隱性免責條款”，以及對關鍵詞語未作清晰定義，讓此類業(yè)務從簽單承保之時便埋下了誘發(fā)爭議的種子。
說法
對方違反《保險法》拒不賠付
投保人可向監(jiān)管部門投訴
陽性快好了，“確診即賠”新冠險還沒賠怎么辦？ 徐昱琛告訴北青報記者，處理的方法其實很簡單，首先，投保人要第一時間報案，并接受保險公司要求提供材料的短信。其次，按照要求準備理賠材料并按照地址寄出。第三，等待保險公司處理。
根據(jù)《保險法》第一百一十六條第五款的規(guī)定，保險公司及其工作人員在保險業(yè)務活動中不得拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務。
如果保險公司拒不賠償或者超過30天不處理，投保人即可向當?shù)劂y保監(jiān)部門投訴。
還有律師建議，在無癥狀和輕癥一般居家隔離治療的當下，投保人可能面臨理賠時取證難等問題，此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。
有險企增加“新冠肺炎確診保險責任”
12月9日，北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關于加強金融支持復工復產相關工作的通知》要求，要求保險公司加快研發(fā)新冠病毒傳染病相關保險產品。加快設計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。同時，提升“北京普惠健康保”參保人的保障水平，支持保險機構在不提升費率的情況下擴展產品保險責任，提高對新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險的保障能力。
目前，已有部分險企增加“新冠肺炎確診保險責任”，但均必須是臨床分型為重型或危重型可賠付。中國人壽旗下51種長期重大疾病保險產品進行責任擴展，涵蓋新冠肺炎確診保險責任。擴展責任有效期內經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險人確診當時合同基本保險金額(或保險金額)的25%給付新冠肺炎保險金，每份保單針對擴展責任給付以一次為限且最高為人民幣100萬元，原保險合同的保險責任不變。
中國平安壽險已上市的85款長期疾病保險擴展新冠肺炎相關責任。如投保人在擴展責任有效期內，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，公司將按保險合同中疾病保險基本保額的20%額外給付保險金(累計上限50萬元)，原保險合同的保險責任不變。
據(jù)北京普惠健康保項目組消息，北京普惠健康保近日也對被保險人贈送新冠病毒保障責任。根據(jù)保障方案，在保障期內被中華人民共和國境內(不包括香港、澳門和臺灣地區(qū))二級(含)及以上公立醫(yī)院或衛(wèi)生健康委員會指定的法定傳染病診治定點醫(yī)院確診為新冠病毒傳染病重型或危重型的(確診標準將依據(jù)國家衛(wèi)健委指南進行實時動態(tài)調整)，保險人一次性給付保險金2萬元整，對該被保險人的該項保險責任終止 。（藺麗爽）
來源：北京青年報
責任編輯：李賽男
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