截至目前，中國人壽、平安人壽、新華保險、人保壽險等一眾保險公司發(fā)布2023年上半年理賠報告。
據(jù)不完全統(tǒng)計，賠付金額超百億的有：中國人壽、平安人壽、太保壽險等；而賠付數(shù)量超過百萬的有：泰康在線、中國人壽、平安人壽、新華保險、人保壽險等。
具體而言，從賠付金額看，2023年上半年不少險企賠付金額增長明顯。中國人壽上半年賠付299.5億元，同比增長18.7%；平安人壽賠付216億元，同比增長7.5%；陽光人壽賠付22.6億元，同比增長19.1%；泰康在線賠付21億元，同比增長18%。此外，太保壽險、新華保險、人保壽險、百年人壽、北京人壽分別賠付110億元、80億元、36.82億元、11.12億元、5146萬元。《螞蟻保2023理賠服務半年報》顯示，今年上半年，在螞蟻保平臺上，90多家合作保險機構累計向用戶理賠108億元。
就理賠件數(shù)看，超過百萬件的包括：泰康在線共理賠3960萬件，同比增加122%；中國人壽共理賠1009萬件，同比增加21.5%；平安人壽共理賠228.2萬件，同比增加10.8%；新華保險共理賠207萬件；人保壽險共理賠182萬件等。此外，富德生命人壽、百年人壽、農(nóng)銀人壽、前海人壽理賠件數(shù)分別達到18.36萬件、7.83萬件、7.05萬件、5.3萬件。
醫(yī)療保險賠付數(shù)量占大頭 重疾險保障仍顯不足
在險企披露的賠付數(shù)據(jù)中，平安人壽公布的228.2萬件理賠中，醫(yī)療賠付件數(shù)有209萬件，占比達到91.59%，其重疾險賠付數(shù)量為12.2萬件，占比5.35%，賠付金額103.1億元，占總賠付金額的47.73%。
陽光人壽公布的件數(shù)占比中，醫(yī)療類型占比79.9%，賠付金額占比13.6%，而其重疾類型占比15.5%，賠付金額占比則達到60.4%。
從各家險企的理賠報告來看，醫(yī)療險賠付案件數(shù)量占比最高，但重疾險賠付金額占比最高。螞蟻保理賠服務半年報顯示，今年上半年，重疾險平均理賠金額為78908元，單筆最大賠付金額為160萬元，住院醫(yī)療險平均理賠金額為9941元，門診險平均理賠金額為94元。
慧擇保險理賠半年報顯示，重疾險仍占據(jù)賠付金額的大頭，賠付金額占比為68.89%；而從賠付件數(shù)來看，醫(yī)療險和意外險則占比較高，分別為58.48%和37.40%。
值得一提的是，從投保數(shù)量和保障金額來看，尤其針對中年人群體，保障不足的情況仍較為突出。
螞蟻保理賠服務半年報顯示，在住院醫(yī)療險和重疾險的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過46%。但是，中年人群的重疾險平均賠付金額僅為4.8萬元，遠低于7.8萬的平均賠付金額。
人保壽險表示，惡性腫瘤-重度無疑是賠付的高頻病種，但有67.62%的客戶配置額度在10萬元以下。考慮到相關治療費用日益增長，這種配置額度已經(jīng)無法滿足患者在出險后所需承擔的高昂花費。為了更好地應對風險，人保壽險建議及早根據(jù)自身需求增加額度。
此外，中年人疾病多發(fā)情況明顯。平安人壽在理賠報告中表示，醫(yī)療賠付主要在41-60歲之間，女性醫(yī)療賠付件數(shù)多于男性；類似的，在百年人壽公布的7.2萬件醫(yī)療保險賠付中，年齡同樣主要分布在中年41-60歲；太平洋壽險在上半年理賠服務報告中表示，中年人的重大疾病理賠占比遠超其他年齡段。陽光人壽理賠服務報告認為，上有老、下有小，加之車貸、房貸以及高壓的社會環(huán)境及工作節(jié)奏，精神壓力大等種種因素，導致生病住院，是30-50歲的青中年人群醫(yī)療賠付占比較高的原因之一。
整體來看，我國“頂梁柱”人群發(fā)生疾病和需要醫(yī)療的場景多發(fā)，而保障從數(shù)量到金額均不足。業(yè)內(nèi)人士評論，從觀察的現(xiàn)象來看，“頂梁柱”人群更愿意花錢為自己的子女或者父母投保，卻對自己的疾病保障疏于管理。
螞蟻保理賠科技負責人方勇建議，在經(jīng)濟條件允許的情況下，重疾險保障額度配置至少應為年收入的五倍，而且，應該優(yōu)先給頂梁柱人群配置額度充足的保障，以應對整個治療過程中的生活開銷。
從出險多發(fā)的疾病來看，多家險企發(fā)布的理賠報告顯示，0-17歲未成年主要出險疾病為呼吸道疾病；18-40歲青壯年則是淺表外傷，女性則以乳腺疾病為主；而41-60歲的中年和61歲以上的老年人最主要的出險疾病是心血管疾病。
慧擇保險建議，一份充足的重疾險保障，雖然不能阻止疾病的發(fā)生，卻可以在風險來臨的時候緩解患者的經(jīng)濟負擔，幫助患者積極地進行治療，為家庭延續(xù)前行的希望。購置足額醫(yī)療險，積極發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療險的社保補充作用，對完善家庭保障具有十分重要的意義。
多家險企直付率、賠付時效相關數(shù)據(jù)大幅提升
此外，21世紀經(jīng)濟報道記者注意到，上半年多家險企就醫(yī)直付率得到了明顯提升，近年來，就醫(yī)直付作為一項重要的醫(yī)療保險條款越來越受到關注，其原因在于它能夠幫助被保險人更加便捷、快速地享受到醫(yī)療服務。
險企發(fā)布的理賠報告中顯示，中國人壽上半年理賠直付341萬件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長60%。
目前，大部分險企的就醫(yī)直付條款仍然需要消費者前往指定的合作醫(yī)院就醫(yī)才能實現(xiàn)就醫(yī)直付，但近年來，險企積極拓寬合作醫(yī)院版圖及醫(yī)院合作內(nèi)容。截至2023年3月末，平安醫(yī)療健康生態(tài)圈已實現(xiàn)國內(nèi)百強醫(yī)院和三甲醫(yī)院100%合作覆蓋；截至2022年，中國人壽壽險公司已在200余個地市推出理賠直付服務，理賠直付覆蓋全國兩萬余家醫(yī)療機構。
此外，為給客戶提供更便捷的理賠，越來越多的機構平臺與醫(yī)院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務半年報》中展現(xiàn)了最新的“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務，使用醫(yī)療電子票據(jù)直連的理賠申請占比達50%；平安人壽“保險服務包”服務范圍覆蓋300個城市，超過1000家重點醫(yī)院，“院小安”服務人員達4280人；中國太保“太保藍本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫(yī)院。
近年來，各大險企大力發(fā)展便捷理賠，除了就醫(yī)直付這類便捷支付條款，智能理賠、重疾一日賠等各類便捷理賠方式和品牌發(fā)展迅速。從理賠時效的提升上能更直觀地看出各大險企在理賠服務方面的改革成效。
2023年各險企理賠半年報顯示，中國人壽整體賠付時效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農(nóng)銀人壽、百年人壽、太保壽險的小額理賠時效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。太平人壽最快一筆理賠2秒到賬；人保壽險最快一筆賠付耗時6秒。
此外，從獲賠率看來，大多數(shù)保險公司的獲賠率都在99%附近。其中，中國人壽獲賠率為99.7%；平安人壽獲賠率為99.20%；百年人壽獲賠率為98.17%；復星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%。
來源：21世紀經(jīng)濟報道
責任編輯：李冬明
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