12月15日，青島市政府新聞辦召開新聞發(fā)布會，介紹青島市醫(yī)保基金監(jiān)管工作相關情況。2023年以來，青島市各級醫(yī)保部門綜合運用政策調整、費用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監(jiān)管等多種監(jiān)管手段，不斷強化跨部門聯(lián)合監(jiān)管力度，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。
截至2023年11月底，青島市共查處違法違規(guī)違約醫(yī)保基金1.25億元，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構718家，解除、暫停醫(yī)保業(yè)務89家，行政處罰11起，向公安機關移送（報案）3起，向衛(wèi)健部門移送案件8起，向市場監(jiān)管部門移送案件5起，通過新聞媒體實名曝光典型案例17起。
發(fā)布會現(xiàn)場
飛行檢查查實違規(guī)資金3037萬余元
青島市綜合施策，扎實做好常態(tài)化監(jiān)管。飛行檢查常態(tài)化中，市醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，持續(xù)聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)違約問題，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式對10個區(qū)市的18家定點醫(yī)療機構開展飛行檢查，查實違規(guī)資金3037萬余元。
專項整治常態(tài)化中，市醫(yī)保局印發(fā)了《2023年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項行動進行部署，主要做了四個方面的工作：組織開展違規(guī)報銷死亡人員待遇專項工作。查實違規(guī)報銷死亡人員醫(yī)保待遇372人次，追回違規(guī)醫(yī)保基金14萬元。組織自查自糾。通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導全市醫(yī)療機構開展自查自糾，主動退回醫(yī)保基金420萬余元。開展專項稽核檢查。結合日常稽核、投訴舉報、大數(shù)據(jù)分析等情況，重點鎖定精神類疾病醫(yī)院、長期護理機構等定點醫(yī)藥機構，下達稽核意見書268份，涉及違規(guī)金額4750萬余元。開展專項審核。針對骨科、康復類、省內異地醫(yī)療費等違規(guī)多發(fā)領域開展專項審核，查實違規(guī)費用640萬余元。
日常監(jiān)管常態(tài)化中，全市醫(yī)保部門進一步加強對全市定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)管力度。借助智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保費用審核全覆蓋，按月通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查審核疑點數(shù)據(jù)，智能審核系統(tǒng)共查處違規(guī)費用906萬余元；有序推進開展按比例抽審定點醫(yī)院的結算病歷的審核工作，抽審查實違規(guī)費用246萬余元。
智能監(jiān)控常態(tài)化中，市醫(yī)保局在國家標準規(guī)范基礎上，通過引入涵蓋智能審核、生物識別、大數(shù)據(jù)在內的應用技術，初步構建完成了涵蓋事前事中事后審核系統(tǒng)，人臉識別住院查房、醫(yī)生簽到，無感監(jiān)控等在內的全流程監(jiān)控體系。一是人臉識別子系統(tǒng)。通過生物識別技術，打造“移動APP+監(jiān)管操作臺”兩端聯(lián)動的遠程監(jiān)管平臺，實現(xiàn)醫(yī)保住院智能查房，實時核實患者及醫(yī)生信息。其中，住院患者簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構198家，簽到任務涉及152.8萬人次。醫(yī)師簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構217家，簽到任務涉及27.9萬人次。二是無感監(jiān)控子系統(tǒng)。通過人臉識別和大數(shù)據(jù)分析技術，在醫(yī)院結算窗口、血透室出入口等重點區(qū)域安裝攝像頭，在參保人無感狀態(tài)下進行抓拍，對患者冒名就醫(yī)、醫(yī)院虛開項目等不合理行為進行監(jiān)控。
社會監(jiān)督常態(tài)化中，市醫(yī)保局舉辦了醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，增聘了社會監(jiān)督員，曝光了典型案例，組織定點醫(yī)藥機構簽訂了《維護醫(yī)保基金安全承諾書》。針對醫(yī)保領域不同主體開展基金監(jiān)管政策宣講30余場，印制宣傳海報1.2萬余份，發(fā)放宣傳折頁20萬余份，宣傳帆布袋1萬余個，拍攝警示教育短視頻9部。
配合公安部門偵辦案件3起
青島市協(xié)同高效，健全完善監(jiān)管機制。首先，健全綜合監(jiān)管機制。2023年6月份，市政府分管領導主持召開了全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，進一步壓實各方責任，持續(xù)凝聚監(jiān)管合力。同時，市醫(yī)保局會同市檢察院等五部門聯(lián)合召開會議，在全市范圍內部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動。
其次，完善行刑銜接機制。市醫(yī)保局在同公安部門建立聯(lián)席會議制度的基礎上，繼續(xù)完善聯(lián)合辦案機制，針對涉嫌犯罪案件成立聯(lián)合專案組，充分發(fā)揮公安部門偵查手段和醫(yī)保部門專業(yè)優(yōu)勢，進一步提高案件偵辦效率。2023年已配合公安部門偵辦案件3起。
第三，完善行紀銜接機制。市醫(yī)保局在《關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》基礎上，對移送內容、流程等進一步細化和規(guī)范，充分發(fā)揮醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關的聯(lián)動作用，強化對中共黨員和監(jiān)察對象違規(guī)違紀違法行為的責任追究。
公布兩類行為五大法律后果
從近年來青島市查處的案件看，各類定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為主要包括兩大類：
一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導住院，分解收費、超標準收費、超范圍收費、套用項目收費，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項目等行為。
二是欺詐騙保。醫(yī)藥機構的主要表現(xiàn)是“假病人、假病情、假票據(jù)”，這些問題較多的發(fā)生在社會辦醫(yī)療機構；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)保基金等行為。
違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金，給定點醫(yī)藥機構帶來的法律后果主要包括：
一是承擔協(xié)議違約責任。對未按約定履行醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將根據(jù)不同違約情形和醫(yī)保協(xié)議約定，分別給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關醫(yī)保業(yè)務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理；對違規(guī)的責任醫(yī)保醫(yī)師，將根據(jù)不同違規(guī)情形和醫(yī)保醫(yī)師管理的有關規(guī)定，分別給予考核扣分、暫停半年或一年醫(yī)保服務資格的處理。
二是承擔行政違法責任。對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》但尚未構成犯罪的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將依法給予責令改正、約談有關負責人、責令退回醫(yī)保基金、行政罰款、責令暫停相關醫(yī)保服務直至解除服務協(xié)議的處理；對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》但尚未構成犯罪的參保人員，醫(yī)保部門將依法給予責令改正、責令退回醫(yī)保基金、暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算3至12個月的處理。
三是承擔刑事責任。對醫(yī)保部門查實的欺詐騙保數(shù)額在6000元以上的定點醫(yī)藥機構或者參保人員，將依法移送公安機關追究刑事責任。其中，對構成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責任醫(yī)保醫(yī)師，將被衛(wèi)生健康部門依法暫停或吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。同時，對因詐騙醫(yī)保基金被追究刑事責任的犯罪人員信息，相關司法機關將依法進行記錄并對外提供查詢。
四是承擔黨紀政務責任。因騙保被行政處罰，因違反醫(yī)保協(xié)議約定被作出暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議、取消醫(yī)保服務資格等處理，以及未依法依規(guī)履行醫(yī)保基金管理責任的，涉及中共黨員涉嫌違反黨紀、監(jiān)察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，醫(yī)保部門將依法移送紀檢監(jiān)察機關，依規(guī)依紀依法追究黨紀政務責任。
五是承擔嚴重失信聯(lián)合懲戒責任。對因欺詐騙取醫(yī)保基金、違反醫(yī)保協(xié)議等被認定為嚴重失信的定點醫(yī)藥機構或參保人員，其嚴重失信信息將被依法推送、共享至其他相關職能部門，對嚴重失信者或其法定代表人、主要負責人、實際控制人等實施跨部門、跨領域、跨地區(qū)的聯(lián)合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。
舉報查實將給予舉報人獎勵
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益，與大家的生命健康安全息息相關，同時醫(yī)保基金安全直接影響醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)定運行。
下一步，全市各級醫(yī)保部門將深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》有關要求，進一步壓實醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、壓實醫(yī)保經辦機構審核檢查責任、壓實定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任、壓實行業(yè)部門主管責任、壓實地方政府屬地監(jiān)管責任，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。同時，市醫(yī)保局將繼續(xù)加強與檢察院、公安、衛(wèi)健和市場監(jiān)管等部門的協(xié)同聯(lián)動，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭，以零容忍的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。
全市各級醫(yī)保部門都設立了舉報電話，如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索，可及時向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映，對舉報查實的將根據(jù)有關規(guī)定給予舉報人獎勵。
青島市醫(yī)保領域打擊欺詐騙保行為舉報電話
市內三區(qū)定點醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-85620095
李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構和定點藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
西海岸新區(qū)：0532-86131866
城陽區(qū)：0532-58659929
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957
青島財經日報/首頁新聞記者 封滿樓
責任編輯：王海山
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