醫保辦函〔2024〕86號
國家醫療保障局辦公室關于
規范醫保藥品外配處方管理的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為更好保障參保人就醫購藥，近年來國家全面部署建立職工醫保門診共濟保障機制、健全完善城鄉居民“兩病”用藥保障機制、支持談判藥品“雙通道”供應，同步加快醫保電子處方中心建設，取得積極成效。但近期國家醫保局組織的專項飛行檢查發現，一些定點醫療機構和定點零售藥店外配醫保藥品處方管理粗放，虛假處方、超量開藥等現象屢有發生，損害參保人合法權益，威脅醫保基金安全，亟需加強外配處方規范管理。各地要深刻剖析黑龍江省哈爾濱市部分藥店欺詐騙保的典型案例，全面加強處方流轉全流程監管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。現就進一步規范醫保藥品外配處方管理通知如下。
一、規范定點醫療機構處方外配服務
各地醫保部門要指導定點醫療機構按照相關要求和醫保協議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。已上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點醫療機構應通過電子處方中心提供處方外配服務。支持將電子處方打印成紙質處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質處方前往定點零售藥店購藥。暫未上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點醫療機構開具的紙質處方須經本院醫保醫師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點醫療機構要將涉及參保人的所有外配處方（紙質處方復印）留存備查，保存期限不少于2年。紙質處方應由定點醫療機構按照相關部門規定的標準和格式印制，并在前記部分進行連續編號，保證處方編號的唯一性、可識別性。定點醫療機構要定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況，發現醫務人員處方行為不規范的予以提醒、批評和教育，發現參保人冒名開藥、重復開藥、超量開藥或利用醫保報銷待遇轉賣藥品的，及時向當地醫保部門舉報。
二、加強定點零售藥店外配處方管理
定點零售藥店為參保人調劑外配處方時，應認真檢查處方的真實性、合法性、規范性，核準處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發現問題的可以拒絕調劑，并及時向當地醫保部門反映存疑外配處方線索。已上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點零售藥店應通過醫保電子處方中心下載定點醫療機構電子處方，按處方進行調劑，電子處方存檔備查。暫未上線醫保電子處方中心的統籌地區，參保人使用紙質處方的，定點零售藥店核驗調劑后應當按規定留存處方，定期提交統籌地區醫保部門檢查，紙質處方保存期限不少于2年。定點零售藥店應按照醫保部門關于藥品追溯碼有關規定，應用藥品追溯碼，確保調劑外配處方藥品可追溯。
三、強化醫保藥品處方流轉管理
原則上，定點零售藥店憑本統籌地區定點醫療機構外配處方銷售的藥品，符合規定的可以納入醫保統籌基金支付范圍，暫不接受本統籌地區以外的醫療機構外配處方。各地醫保部門要認真落實《國家醫療保障局關于印發〈定點醫療機構醫療保障服務協議范本〉的通知》（醫保發〔2024〕22號）要求，將醫保藥品外配處方管理情況納入協議管理范疇，壓實定點醫藥機構管理責任。統籌地區醫保部門要加強外配處方日常審核，定期組織定點醫療機構與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，發現違法違規問題，按照相關規定進行協議處理、行政處罰、移送司法機關等。對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的定點醫藥機構要重點加強政策指導和監督檢查。
四、加快推進電子處方中心建設
各地要依托全國統一的醫保信息平臺，抓緊部署應用醫保電子處方中心功能，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉。自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，由統籌地區報省級醫保部門同意，并向國家醫保局備案，延長時間不超過3個月。醫保電子處方中心與智能監管子系統有效銜接。
五、集中開展醫保外配處方使用專項治理
統籌地區醫保部門要將檢查定點醫療機構和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。依托大數據分析，做到紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫保醫師開方數量大的必查。檢查發現的定點醫藥機構和參保人違法違規問題，要依法依規快查快處。要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫保服務便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調整欺詐騙保參保人的醫保待遇。對存在違規違法問題的，依法追究相應責任。
各地要高度重視全面加強醫保藥品外配處方管理工作的重要意義，督促指導定點醫療機構和定點零售藥店按要求做好醫保電子處方中心接入和外配處方管理，同步加大相關政策宣傳和典型案例曝光，引導參保人積極配合，形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況，及時向國家醫保局報告。
特此通知。
國家醫療保障局辦公室
2024年10月16日
責任編輯：王海山
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