醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，絕不容許任何形式的侵占、挪用與騙取。為進(jìn)一步強(qiáng)化全民醫(yī)保法治意識(shí)、深化警示教育效果，鞏固對欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢，彰顯守護(hù)醫(yī)保基金安全的堅(jiān)決態(tài)度，國家醫(yī)保局現(xiàn)發(fā)布第四期5起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例。
案例一 河北省秦皇島市關(guān)某等5人冒名就醫(yī)和倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2025年1月，河北省秦皇島市醫(yī)保部門收到相關(guān)部門移交的線索后，立即會(huì)同秦皇島市港航公安機(jī)關(guān)開展聯(lián)合調(diào)查。經(jīng)查，2023年2月至2024年12月，參保人關(guān)某為獲取非法利益，通過劉某、孟某某、賈某某、玄某某收集社會(huì)保障卡70余張，關(guān)某利用收集的這些社會(huì)保障卡，以代購藥名義先后在秦皇島市21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具司美格魯肽并騙取醫(yī)保基金報(bào)銷12萬余元。隨后，關(guān)某將購買的這些司美格魯肽，通過郵寄方式向湖北省武漢市、河南省開封市、天津市等地銷售獲利。
2025年5月13日，港航公安局將關(guān)某、劉某、孟某某、賈某某、玄某某5名犯罪嫌疑人移送海港區(qū)人民檢察院審查起訴。目前，案件正在海港區(qū)人民檢察院審查起訴中。經(jīng)查，關(guān)某為公職人員，2025年5月26日已將關(guān)某案件同步移送秦皇島市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
案例二 安徽省蕪湖市參保人肖某倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2024年8月，安徽省蕪湖市醫(yī)保局收到舉報(bào)線索，反映參保人肖某涉嫌利用享受低保人員醫(yī)保待遇倒賣醫(yī)保藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門立即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展深入研判和調(diào)查。經(jīng)查，肖某患有“肝豆?fàn)詈俗冃浴奔膊。枰Ｄ攴盟幬镏委煛?022年2月至2024年3月，肖某在合肥市異地就醫(yī)期間，為獲取非法利益，隱瞞自己實(shí)際藥品需求量，騙取多名醫(yī)生開具治療“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡那嗝拱贰W拉西坦片、肝豆片等藥品，肖某除留足自己需要服用的藥品外，通過微信等方式線上聯(lián)系買家，將多開的藥品通過快遞郵寄方式出售，共騙取醫(yī)保基金51950.91元。
2025年7月，蕪湖市南陵縣人民法院依法判決肖某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金人民幣20000元，同時(shí)責(zé)令全額退賠騙取的醫(yī)保基金。
案例三 河南省鄭州市參保人張某偽造證明材料騙保案
2024年1月，河南省鄭州市醫(yī)保局鞏義分局在對意外傷害醫(yī)療費(fèi)用核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人張某《住院病歷》記錄的受傷經(jīng)過與《外傷無第三方責(zé)任承諾書》記錄的受傷經(jīng)過不一致，于是迅速組織力量開展調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，張某于2023年6月在其受雇公司工作時(shí)意外墜落受傷，并已接受該公司相關(guān)賠償，不符合醫(yī)保報(bào)銷條件。2023年8月，張某出院時(shí)為非法獲利，伙同妻子潘某謊稱因下樓梯時(shí)不小心摔傷并簽訂《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，偽造無第三方責(zé)任相關(guān)證明材料，共騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用39477.26元。鄭州市醫(yī)保局鞏義分局依法追回?fù)p失的醫(yī)保基金39477.26元，并將案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。
2024年4月，鞏義市人民法院判決張某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金人民幣10000元；潘某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金人民幣10000元。
案例四 山東省煙臺(tái)市王某等3人偽造證明材料騙保案
2023年6月，山東省煙臺(tái)市龍口市醫(yī)保部門收到一起涉嫌偽造證明材料騙取醫(yī)保基金的舉報(bào)線索，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門迅速組織力量開展核查。經(jīng)查，參保人王某于2022年8月在工作期間不慎將手指絞斷，屬于工傷范疇，但其受雇公司的負(fù)責(zé)人楊某教唆王某之妻孫某在填寫醫(yī)保報(bào)銷所需的《意外傷害說明表》時(shí)，故意隱瞞工傷事實(shí)，謊稱王某系“在家中受傷”，從而騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用18070.63元。住院期間，相關(guān)押金由楊某繳納，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用亦由楊某領(lǐng)取。龍口市醫(yī)保部門依法向王某和楊某下達(dá)《行政處理決定書》，責(zé)令其全額退回騙取的醫(yī)保基金，并將案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)查實(shí)，王某、孫某、楊某均不同程度參與了偽造證明材料、騙取醫(yī)保基金的違法活動(dòng)。2024年4月，龍口市人民法院判決楊某犯詐騙罪，判處有期徒刑9個(gè)月，緩刑1年，并處罰金人民幣8000元；王某犯詐騙罪，判處有期徒刑8個(gè)月，緩刑1年，并處罰金人民幣5000元；孫某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個(gè)月，緩刑1年，并處罰金人民幣5000元。
案例五 遼寧省本溪市參保人劉某偽造證明材料騙保案
2025年7月，遼寧省本溪市醫(yī)保局桓仁滿族自治縣分局收到相關(guān)部門轉(zhuǎn)來線索，反映參保人劉某涉嫌偽造證明材料騙取醫(yī)保基金，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門立即開展調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，2024年10月11日，劉某駕駛摩托車與王某駕駛的同向行駛貨車發(fā)生追尾，事故造成劉某外傷住院。經(jīng)交通管理部門認(rèn)定，劉某負(fù)該起事故的主要責(zé)任，王某負(fù)次要責(zé)任。在醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)，劉某的家屬在填寫《保險(xiǎn)類別確認(rèn)書》時(shí)，未如實(shí)陳述交通事故有第三方責(zé)任的事實(shí)，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金多支出6549.11元。
在完成案件調(diào)查后，桓仁滿族自治縣醫(yī)保分局于2025年8月4日將案件線索移交至桓仁滿族自治縣公安局，桓仁滿族自治縣公安局于2025年8月6日立案偵查，于8月8日對嫌疑人劉某采取刑事拘留強(qiáng)制措施。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，公安機(jī)關(guān)正將案件移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。
本期5起個(gè)人騙保典型案例涵蓋倒賣醫(yī)保藥品和偽造證明材料兩大類違法行為。從違法形式來看，既有參保人利用特殊病種待遇、低保人員醫(yī)保待遇超量開藥倒賣牟利，也有通過隱瞞第三方責(zé)任、偽造受傷原因等虛假證明材料騙取醫(yī)保報(bào)銷。從違法后果來看，所有涉案人員均受到刑事處罰，全額退賠騙取的醫(yī)保基金，教訓(xùn)深刻慘痛。
大數(shù)據(jù)時(shí)代，所有違法行為都將留痕，任何觸碰醫(yī)保基金紅線的行為，都會(huì)付出沉重的法律代價(jià)。在此，鄭重提醒廣大參保群眾：切莫因一時(shí)貪念，誤入騙保歧途。希望大家自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)，珍惜自身醫(yī)保權(quán)益，主動(dòng)抵制并舉報(bào)欺詐騙保行為，共同守護(hù)好我們每一個(gè)人的“健康保障池”，讓醫(yī)保基金真正用在刀刃上、惠及更多需要的患者。
來源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站
責(zé)任編輯：林紅
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