全國范圍內的公立醫院即將迎來一次多維度的改革。
“336項任務中，公立醫院改革是其中一項重要任務。”國家衛計委體制改革司司長梁萬年在首屆醫院管理機構研討會上表示，公立醫院改革走到今天已進入深水區。
據了解，公立醫院層面的改革分為兩個層面：縣級公立醫院和城市公立醫院改革。據梁萬年透露，2015年全國縣級公立醫院綜合改革要全面推開，“這是當前的重中之重”。而城市公立醫院改革的相關報告，也將在試點城市政府自評且監管部委現場評估之后向社會公布。
梁萬年還透露，2014年底，國家發改委將專門針對藥品定價機制形成文件。此后，國家衛計委也將出臺關于公立醫院藥品集中招標采購的文件。
城市縣級公立醫院改革縱深化
針對公立醫院的專項改革，決策層的操作思路日趨細化，且有針對性。
2012年，國辦在《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》的基礎上，在全國范圍內選取了311個縣進行試點。2014年，國家衛計委等六部門聯合發布了《關于推進縣級公立醫院改革的綜合意見》，開始明確要求縣級醫院實行綜合改革，系統化提出了一套改革策略、目標、原則和要求。并又選擇了700個縣進入第二批試點，最新統計數據顯示，總的試點院所達1011個，覆蓋了全國5億以上的人口。
最近，國務院醫改辦將組織相關部門和專家對縣級公立醫院改革試點地區進行督導和評估，探索和形成縣級公立醫院改革的基本路子，為明年改革打下基礎。
再從城市公立醫院改革的角度看，決策層曾從三大領域，九個方面提出了嚴格的要求。選取了17個城市作為第一批城市公立醫院改革試點，包括北京、上海等一線城市。
今年，國家衛計委又組織專家，會同有關部門對17個試點城市進行了全面評估，“也就是要求試點城市政府先自評，然后我們現場評估，最終形成評估報告。現在這個評估報告還在修改階段，出來以后我們會向社會公布”。梁萬年說。
雖然評估的最終結果還未面世，但梁萬年透露，根據現在掌握的情況，“改革的機制體制和深層次的醫學矛盾充分暴露，但是又可以感覺到整個城市公立醫院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統性、協同性不夠”。
基于這一點，國家衛計委在原來17個試點城市基礎上，又選了17個，34個試點城市涵蓋了全國所有省份。
《每日經濟新聞》記者獲悉，國家衛計委目前正組織有關部門研究制定城市公立醫院綜合改革試點的指導意見，要對已經確定下的34個城市和部分省份自我確定的試點城市進行綜合改革，提出目標以及相關的一些改革要求，力求試點城市結合實際，能在體制機制上破冰，且有所創新。
具體的指導意見，涉及的改革思路將重點強調“協調性的改革”，包括政府和市場的協同，公立醫院和社會辦醫的協同，大醫院和校醫院的協同，公共衛生機構和公立醫院以及醫療機構的協同。醫藥、醫保、醫療和就醫人群的有機協同，這是改革的總體考慮。
而從微觀上看，下一步的公立醫院改革，將從現代醫院管理制度的建設到補償機制，到醫保的激勵和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監管體系，到藥品流通以及招標采購等一系列內容展開規劃。
年底出臺藥品定價機制文件
無論是城市公立醫院改革，還是縣級公立醫院綜合改革，繞不過去的一個核心環節，在于“切斷藥品耗材和醫院，尤其是與醫務人員之間的任何經濟利益”。
梁萬年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來看，關鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價格給降下來。多出來的回歸社會，回歸群眾，這是一項最重要的改革，我們稱之為關鍵環節。不從此下手，就很難激發醫療系統改革的動力、決心和信心”。
為此，多部委將聯手應對，出臺一系列細化措施，比如2014年底國家發改委將專門針對藥品的定價機制形成文件。而國家衛計委也將出臺關于公立醫院藥品集中招標采購的文件。
具體的做法，首先是強化取消藥品加成政策，在此基礎上要進一步開展藥品、耗材流通領域的改革，招采制度的改革，以及醫療機構和醫務人員用藥、用耗材行為規范的監管，并在多個環節上綜合發力。
事實上，現有的各級公立醫院由于各種原因，其經濟補償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫院正常運行，就要求在政府進一步履行政府辦公職權以外，還要拿出一定經費對醫院取消藥品加成進行政策性補貼。
更為重要的是，各個地方應盡快推行以價格為主的補償機制，扭轉現在醫療服務價格體系扭曲的狀態，并對公立醫院由此產生的一些合理損失，包括藥品耗材流通領域改革所空出來的經費空間進行調整。
也就是說，在公立醫院總運行保障的前提下，確保公立醫院的收入不降低，患者負擔不增加。未來的方向是，要大力提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫務人員勞務情況的經濟回報。最終，能形成一種合理的價格體系。
上述改革成功的重要標志就是醫院的收入結構發生改變，即改變現在醫院收入結構中藥品、耗材占比70%的狀況，而實現真正體現勞務技術的價格收入，能達到醫院收入的70%，這就是改革的目標。
“但是這個錢從哪里來？”梁萬年說。
事實上，這個“錢”的問題，牽涉到多重改革路徑，包括財政不多拿錢，醫保可承受，老百姓負擔又不增加。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領域的水分，同時，控制醫生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來的“調價”留出充足的空間。
另一項涉及到“錢”的改革，是醫保的可持續改革，付費方式的改革。目前監管層的考慮是，總的改革方向要充分發揮醫保對醫院，對醫療行為的激勵、監督和約束機制。
“必須要通過信息化和體制、機制的制度安排，使醫保管理部門和經辦部門乃至社會都能看到每個醫院乃至每個醫生的醫療行為，把相關的數據和結果以及情況向社會公布，陽光化、透明化來監督醫療機構和醫生的行為。”梁萬年說。
梁萬年還表示，現階段在中國各級公立醫院的付費方式不能一刀切，不是只規定采用一種付費方式就能解決問題，但是“總的方向依舊是后付變預付”。
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