今年以來，青島市醫保局按照黨史學習教育部署，扎實開展“我為群眾辦實事”實踐活動，踐行初心使命，強化公仆意識，持續增進人民群眾健康福祉。上半年，全市社會醫療保險參保人數達到903.79萬人，同比增加了23.4萬人；全市醫保基金支出120.5億元，同比增長11.3%。共為50萬名住院患者報銷醫療費56.3億元，人均報銷11200元；為58.1萬名門診慢特病患者報銷24.3億元，人均報銷4200；為4.3萬名大病患者報銷醫療費23.1億元，人均報銷5.4萬元，大病患者平均報銷比例74%。
今年市醫保局承擔了兩項市辦實事，即“實施商業健康補充保險”和“實施農村護理保險提升計劃”。結合今年醫保的重點工作，確定了年度“醫保惠民十件實事”，目前這十件實事進展順利，取得了積極成效。
一、推出“琴島e保”，減輕群眾個人醫療費負擔
針對群眾反應強烈的看病貴這一民生難題，會同市銀保監局、財政局等部門，指導商業保險公司推出城市定制型商業醫療保險，推動形成“政府指導+商業保險市場化運營”醫療保障新模式，對個人負擔較重的部分進行精準保障，讓商業保險更惠民，讓群眾辦理更便捷。
取得了良好社會效益、市場效益、發展效益，受到廣大市民歡迎。“琴島e保”5月9日正式上線，截至6月30日投保期結束，全市有139萬個家庭參保，參保人數超過211萬人。按照每年保障3萬多名重大疾病患者測算，可為大病患者節省個人負擔1.7億元。截至8月25日，共理賠785人次，理賠金額332萬元，人均賠付4230元，最高一例賠付33.4萬元，有效發揮了保重疾、防風險的作用。
二、實施農村長護險提升計劃，讓農村失能老人安享晚年
2012年以來，青島市聚焦老齡化發展速度快、基數大、程度高的情況，持續深化長期護理保險制度改革，打造了長護險全國樣板。
今年，為全面落實中央推動制度公平、實現共同富裕重大決策部署，解決農村地區長護險可及性不高的問題，滿足城鄉居民對護理保險制度的迫切需求，青島市深化制度改革，創新籌資機制，統籌市場資源，出臺了《青島市長期護理保險辦法》（青政發〔2021〕6號），將“實施農村護理保險提升計劃”列為市辦實事大力推進，為城鄉7萬多名重度失能人員建起了護理保障的堅實屏障。
新的長護險制度通過多元化籌資，統一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了生活照料服務保障，提高了農村居民護理保險待遇水平，實現了城鎮職工和城鄉居民長護險制度的真正統一。
截至6月底，全市支付護理保險資金2.38億元，較去年同期增長26%；全市享受待遇人數達到3.8萬人，其中農村居民新增8000多人；全市新增定點護理機構85家，達到966家，護理服務隊伍擴大到2萬人。形成了以居家為主、機構為輔的醫養照護新格局，農村地區失能失智人員也能更多地享受到長護險待遇。
三、主動降低職工醫保費率，讓企業輕裝上陣健康發展
去年青島市按照全省統一部署實施了降費政策，為市場主體減負39.1億元。今年初，為全面落實“六穩”“六保”，進一步優化營商環境，市醫保局主動作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經周密測算、通盤考慮，提出降費方案報經市政府同意，決定繼續實施降費惠企政策，為各類市場主體減輕繳費負擔。自今年5月起至2022年12月，下調單位職工醫保繳費費率1個百分點，預計減輕各類單位繳費負擔33億元，約占職工醫保基金年收入的18%，在經濟下行壓力較大的形勢下，有力支持了市場主體健康穩定發展。
四、加強“兩病”保障，提高居民門診保障水平
在全市財力緊張的情況下，今年將居民醫保財政補助標準提高了30元，由人均698元提高到728元，高于全國全省標準（580元）25%，年補助總額達到34億元。
居民醫保待遇也相應進行了調整，高血壓、糖尿病“兩病”居民門診報銷比例提高至60%，同時加強了“兩病”門診保障管理服務，落實長處方制度，“兩病”患者可一次性帶藥3個月，減輕了“兩病”居民的門診用藥負擔。增加了門診慢特病病種，自4月1日開始，將成人遲發性運動障礙等5個病種納入青島市門診慢特病管理，保障了6種國家談判藥品在門診能開藥、能報銷。
在嶗山、城陽、西海岸新區開展社區門診保障制度改革試點，整合原門診統籌和門診大病兩種報銷制度，實行門診統籌簽約與家庭醫生、公共衛生服務“三約合一”，進一步提高門診報銷待遇。截至6月底，三區參加新門診統籌試點人數12.5萬人，結算8.5萬人次，平均報銷比例62.2%，比改革前提高4個百分點。
五、增強醫保托底保障功能，實現脫貧攻堅同鄉村振興有效銜接
落實“ 四不摘”要求，保持醫療保障幫扶政策穩定，繼續對低保、特困、農村低收入人員等給予傾斜支付政策。會同扶貧部門建立防止返貧動態監測和扶貧機制，對農村低收入人口待遇保障情況進行監測，確保應保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規定納入醫保參保范圍，繼續享受參保補貼和傾斜報銷政策。
實施新的困難居民醫療救助制度。將原七類困難居民認定標準調整為四類，督導鎮（街道）將醫療救助與其他社會救助“一門受理，協同辦理”，確保了新舊制度平衡銜接。通過對特困人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實行公立醫院定點就醫等措施，設置目錄外住院費用管控等方式，降低了困難居民的個人負擔，提高了醫療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬困難居民支付1.24億元，增強了醫療救助的托底保障功能。
六、確保藥品、耗材集中帶量采購落地，減輕群眾用藥負擔
落實國家、省藥械集中帶量采購工作，減輕患者負擔。確保國家四批藥品和一批高值醫用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫用耗材、七市聯盟三批醫用耗材集中帶量采購結果及時落地，196種藥品和4000余種高值醫用耗材平均降價53%，預計每年節約費用7億元。開展集采藥品醫保資金結余留用工作，向全市219家公立醫療機構撥付兩批國家集采藥品結余留用資金7000多萬元，提高了醫療機構和醫務人員參與藥品集中帶量采購改革的積極性。
針對長期以來存在的醫院拖欠醫藥生產（流通）企業貨款、醫藥企業回款周期長問題，搭建藥械集采結算監測平臺，改革支付結算機制，實現醫保基金與醫藥企業直接結算，壓縮了藥品流通環節，激活了企業資金流動性，保障了國家集中帶量采購政策落地惠民。結算平臺已覆蓋全部62家二、三級公立醫院和400家配送企業，涉及4500多種藥品和醫用耗材，年結算藥械款超10億元。
七、助力常態化疫情防控，保障疫苗接種、核酸檢測費用支付
落實常態化疫情防控要求，將新冠疫苗接種費用納入醫保報銷，做好新冠肺炎疫苗費用、核酸檢測費用醫保支付工作，確保醫保資金發揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。同時，會同財政、衛健等部門做好疫苗使用支付情況監測，確保群眾疫苗打得明白，醫保資金付得清楚。上半年，按照國家、省部署，青島市向省主管部門及時足額上解疫苗專項資金8.98億元，向399家醫療機構及時撥付疫苗接種費用5958.22萬元,撥付核酸檢測費用3920.37萬元，累計保障疫苗接種1191.6萬人次。
八、開展綜合監管行動，守好百姓“救命錢”
針對一些醫療機構和參保人的欺詐騙保行為，市醫保局堅決貫徹習近平總書記“勿使醫保基金成為新的唐僧肉”的指示，認真落實醫療保障基金使用監督管理條例，開展了醫保基金綜合監管系列行動，堅決向欺詐騙保行為“亮劍”。上半年組織開展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動、區市交叉互檢、重點領域專項稽核等多輪行動，綜合運用多種監管手段，嚴厲打擊欺詐騙保行為。共現場檢查定點醫藥機構1476家，解除終止協議或暫停業務120家，警示約談235家，向公安機關移交報案2起，已批捕4人，追回醫保基金5361萬元，有力震懾了欺詐騙保行為。
九、優化異地就醫服務，促進人口跨區域自由流動
在全面實現全市366家醫療機構異地住院聯網結算基礎上，今年開展了門診費用跨省聯網結算試點。門診慢特病費用聯網結算機構達到161家，普通門診費用聯網結算機構達到156家，實現了二級以上醫院全覆蓋。上半年異地就醫聯網結算7.99萬人次，同比增長71%。為滿足外地參保人員在青持醫保卡就醫購藥，青島市加快推進“一卡通行”全覆蓋。截至6月底，全市已實現“一卡通行”的定點醫藥機構數量達到6728家。推進高頻服務事項省內及跨省通辦，今年新增醫保關系轉移接續等8項“全省通辦”“跨省通辦”服務事項，目前共20項服務事項實現了“全省通辦”“跨省通辦”。
十、提高醫保經辦服務效能，改善群眾服務體驗
推進醫保服務下沉，在規范提升249家鎮（街）級醫保工作站服務質量的基礎上，創新推出“醫保+銀行”合作模式，醫保基層服務點進一步延伸至178家村級助農點，醫保服務網絡拓展至市、區（市）、街（鎮）、居（村）四級。通過數字賦能，應用新技術建設“互聯網+醫保”智慧大廳，推出全程網辦、掌辦、秒批等醫保服務，讓群眾少跑腿、不跑腿。在20家精神專科醫院開展精神病門診慢特病“零材料辦理”，為1200多患者提供了“一站式”“零跑腿”的便捷服務。
下一步，市醫保局將聚焦群眾就醫報銷過程中的煩心事、操心事、揪心事，繼續深化改革，辦好惠民實事，努力解除人民群眾疾病醫療后顧之憂。加快完善多層次醫療保障體系，落實好職工醫保降費等惠企利民政策，指導實施好“琴島e保”，做好疫苗接種費用和核酸檢測費用的支付保障工作，完善職工醫保門診共濟保障機制，節省醫保基金，用好醫保基金，減輕群眾就醫負擔。
記者 封滿樓
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