今年以來(lái)，青島市醫(yī)保局按照國(guó)家、省、市有關(guān)決策部署，以承接醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國(guó)家試點(diǎn)為契機(jī)，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點(diǎn)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，與公安等部門(mén)密切配合，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權(quán)益，取得較好成效。
開(kāi)展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)
青島市以專項(xiàng)行動(dòng)為依托，進(jìn)一步建立精準(zhǔn)監(jiān)督檢查機(jī)制。年初，印發(fā)了《2021年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對(duì)全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行部署。一是組織自查自糾。通過(guò)下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)保基金2000余萬(wàn)元。二是開(kāi)展專項(xiàng)稽核檢查。結(jié)合日常稽核、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準(zhǔn)鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問(wèn)題，組織開(kāi)展11項(xiàng)專項(xiàng)稽核檢查，追回違規(guī)費(fèi)用1100余萬(wàn)元。三是開(kāi)展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)。嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費(fèi)用2000余萬(wàn)元。四是實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)飛行檢查。由市、區(qū)市兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合方式，已完成27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，查實(shí)違規(guī)醫(yī)保基金6000余萬(wàn)元。五是組織區(qū)市交叉檢查。對(duì)住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個(gè)檢查組，同步開(kāi)展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬(wàn)元。六是開(kāi)展聯(lián)合檢查。會(huì)同市公安、衛(wèi)健和審計(jì)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展專項(xiàng)檢查。
青島市以制度建設(shè)為抓手，進(jìn)一步優(yōu)化協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。一是完善行刑銜接機(jī)制。在去年同公安部門(mén)建立聯(lián)席會(huì)議制度的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善聯(lián)合辦案機(jī)制，針對(duì)涉嫌犯罪案件成立聯(lián)合專案組，充分發(fā)揮公安部門(mén)偵查手段和醫(yī)保部門(mén)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高案件偵辦效率。今年已配合公安部門(mén)偵辦案件3起，批捕6人、取保候?qū)?9人。二是完善行紀(jì)銜接機(jī)制。制定印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的通知》,對(duì)移送內(nèi)容、流程等進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范，充分發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的聯(lián)動(dòng)作用，強(qiáng)化對(duì)中共黨員和監(jiān)察對(duì)象違規(guī)違紀(jì)違法行為的責(zé)任追究。
青島市以宣貫《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為主線，進(jìn)一步完善宣傳警示機(jī)制。一是加大媒體宣傳力度。以宣傳貫徹《條例》為重點(diǎn)，組織開(kāi)展了“醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月”活動(dòng)，通過(guò)各級(jí)各類媒體實(shí)名曝光25起欺詐騙保典型案例，邀請(qǐng)媒體記者參與現(xiàn)場(chǎng)檢查，加大社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督，提高參保群眾對(duì)醫(yī)保騙保行為的認(rèn)知度和辨別力。二是加大政策宣講力度。通過(guò)局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到區(qū)市開(kāi)展政策宣講、醫(yī)保政策“五進(jìn)”等多種形式，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分期分批或點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行普法宣講培訓(xùn)，解讀《條例》，以案說(shuō)法，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，凝聚共識(shí)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、依法守法經(jīng)營(yíng)。
青島市以系統(tǒng)建設(shè)為支撐，進(jìn)一步健全智能監(jiān)管機(jī)制。一是推廣應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。青島市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)于今年4月1日正式上線運(yùn)行，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用事前事中事后全過(guò)程監(jiān)控。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共調(diào)用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬(wàn)次，提醒疑點(diǎn)近8萬(wàn)次；事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)明細(xì)11萬(wàn)余條，已核實(shí)并追回違規(guī)費(fèi)用991萬(wàn)元。二是開(kāi)發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)。對(duì)用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實(shí)行信用等級(jí)評(píng)價(jià)和分級(jí)分類管理，為探索構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系奠定了基礎(chǔ)。
違法違規(guī)違約行為包括兩大類
從近年來(lái)查處的案件看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為主要包括兩大類：
一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導(dǎo)住院，分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。
二是欺詐騙保。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要表現(xiàn)是“三假”，這些問(wèn)題較多的發(fā)生在社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)保基金等行為。
違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金，給相關(guān)主體帶來(lái)的法律后果主要包括：
一是承擔(dān)協(xié)議違約責(zé)任。對(duì)未按約定履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)不同違約情形和醫(yī)保協(xié)議約定，分別給予約談、通報(bào)、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理；對(duì)違規(guī)的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師，將根據(jù)不同違規(guī)情形和醫(yī)保醫(yī)師管理的有關(guān)規(guī)定，分別給予考核扣分、暫停半年或一年醫(yī)保服務(wù)資格的處理。
二是承擔(dān)行政違法責(zé)任。對(duì)違反《條例》但尚未構(gòu)成犯罪的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將依法給予責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回醫(yī)保基金、行政罰款、責(zé)令暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議的處理；對(duì)違反《條例》但尚未構(gòu)成犯罪的參保人員，醫(yī)保部門(mén)將依法給予責(zé)令改正、責(zé)令退回醫(yī)保基金、暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月的處理。
三是承擔(dān)刑事責(zé)任。對(duì)醫(yī)保部門(mén)查實(shí)的欺詐騙保數(shù)額在6000元以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者參保人員，將依法移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。其中，對(duì)構(gòu)成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師，將被依法吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。同時(shí)，對(duì)因詐騙醫(yī)保基金被追究刑事責(zé)任的犯罪人員信息，相關(guān)司法機(jī)關(guān)將依法進(jìn)行記錄并對(duì)外提供查詢，犯罪記錄會(huì)對(duì)犯罪人員本人及其子女考錄公務(wù)員、警察、服現(xiàn)役和入黨政審等造成一定影響。
四是承擔(dān)黨紀(jì)政務(wù)責(zé)任。因騙保被行政處罰，因違反醫(yī)保協(xié)議約定被作出暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保服務(wù)資格等處理，以及未依法依規(guī)履行醫(yī)保基金管理責(zé)任的，涉及中共黨員涉嫌違反黨紀(jì)、監(jiān)察對(duì)象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索，醫(yī)保部門(mén)將依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，依規(guī)依紀(jì)依法追究黨紀(jì)政務(wù)責(zé)任。
五是承擔(dān)嚴(yán)重失信聯(lián)合懲戒責(zé)任。對(duì)因欺詐騙取醫(yī)保基金、違反醫(yī)保協(xié)議等被認(rèn)定為嚴(yán)重失信的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員，其嚴(yán)重失信信息將被依法推送、共享至其他相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)嚴(yán)重失信者或其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人等實(shí)施跨部門(mén)、跨領(lǐng)域、跨地區(qū)的聯(lián)合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。
市公安局破獲詐騙醫(yī)保基金個(gè)案207起
自今年全國(guó)開(kāi)展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，按照省廳的具體部署，青島市公安局高度重視，積極開(kāi)展各項(xiàng)工作。成立由刑警支隊(duì)牽頭，相關(guān)警種和各分、市局參與的工作專班，加強(qiáng)與市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委等部門(mén)對(duì)接協(xié)作，對(duì)全市欺詐騙保違法犯罪活動(dòng)保持零容忍，重拳出擊，依法嚴(yán)厲打擊。
開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)共打掉犯罪團(tuán)伙3個(gè)，抓獲嫌疑人35名，破獲詐騙醫(yī)保基金個(gè)案207起，涉案總價(jià)值2700余萬(wàn)元，追繳贓款800余萬(wàn)元，打掉涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，協(xié)助騙保的中介機(jī)構(gòu)13家。比較典型的案例有：
（一）破獲全省首例有組織詐騙醫(yī)保基金窩案
2020年8月，青島市醫(yī)保局經(jīng)工作發(fā)現(xiàn)青島恒博心腦血管醫(yī)院有限公司涉嫌詐騙醫(yī)保基金，遂向公安機(jī)關(guān)移交線索。刑警支隊(duì)接報(bào)后高度重視，會(huì)同市北公安分局、市醫(yī)保局等多部門(mén)成立專案組展開(kāi)偵查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院實(shí)施有組織的以醫(yī)院法人滕某為首的團(tuán)伙“一條龍”醫(yī)保詐騙模式，通過(guò)偽造病歷，辦理虛假住院等手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，涉案金額高達(dá)1000余萬(wàn)元，在調(diào)查取證后專案組組織集中收網(wǎng)，共抓獲公司法人為滕某，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)李某等16名犯罪嫌疑人，目前共追繳贓款400余萬(wàn)元。
（二）破獲李滄區(qū)仁愛(ài)醫(yī)院以內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院為掩護(hù)的詐騙醫(yī)保基金案
市局刑警支隊(duì)會(huì)同青島市醫(yī)保局、李滄分局等部門(mén)，廣辟偵查領(lǐng)域，經(jīng)工作發(fā)現(xiàn)李滄區(qū)仁愛(ài)醫(yī)院存在利用內(nèi)設(shè)的青島市九久夕陽(yáng)紅養(yǎng)老院及本院職工住院虛開(kāi)住院診療、醫(yī)藥費(fèi)的情況，涉嫌醫(yī)保基金詐騙犯罪，遂對(duì)李滄仁愛(ài)醫(yī)院立案?jìng)刹椋摪腹沧カ@犯罪嫌疑人2名，挽回醫(yī)保基金損失11萬(wàn)余元。
（三）破獲全省首例詐騙生育保險(xiǎn)津貼案
該案由刑警支隊(duì)會(huì)同市醫(yī)保局、開(kāi)發(fā)區(qū)分局聯(lián)合偵辦，是2020年實(shí)行生育保險(xiǎn)津貼新政策以來(lái)破獲的山東首例詐騙生育保險(xiǎn)津貼案。經(jīng)工作查明，犯罪嫌疑人王某為謀取非法利益，與犯罪嫌疑人車某某、張某預(yù)謀通過(guò)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系為不符合條件的產(chǎn)婦辦理高額生育津貼騙取城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)的手段獲利，并約定分贓比例。2020年4月至2021年9月間，王某先后為302名不具備參保條件的孕產(chǎn)婦以青島中璟云創(chuàng)企業(yè)管理咨詢有限公司、青島競(jìng)無(wú)止競(jìng)汽車服務(wù)有限公司等13家公司的名義向青島市市北區(qū)、黃島區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取生育津貼。該案件作案手段新型、涉案人員眾多，涉案金額巨大。目前共抓獲犯罪嫌疑人17名，追繳贓款400余萬(wàn)元。
近年來(lái)，全國(guó)詐騙醫(yī)保基金案件呈上升態(tài)勢(shì)，醫(yī)保詐騙犯罪行為嚴(yán)重?cái)_亂了國(guó)家醫(yī)療保障秩序，直接觸及關(guān)于群眾切身利益的民生問(wèn)題。公安部、省廳部署開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)以來(lái)，青島市局把嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪活動(dòng)，守護(hù)人民群眾的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”作為維護(hù)民生領(lǐng)域安全的一件大事，始終保持嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì)。在此鄭重告誡那些使用不正當(dāng)手段違法獲取醫(yī)保基金的人員，盡快主動(dòng)到公安機(jī)關(guān)說(shuō)明情況，上繳違規(guī)、違法所得，爭(zhēng)取寬大處理。青島市局將對(duì)那些不知悔改、不收斂、不收手，繼續(xù)詐騙國(guó)家醫(yī)保基金的人員，依法嚴(yán)厲打擊，維護(hù)國(guó)家醫(yī)療保障制度，切實(shí)保障民生。
今年醫(yī)保部門(mén)追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元
2019年以來(lái)，全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)271家，解除醫(yī)保協(xié)議80家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）11起，向紀(jì)委監(jiān)委移送6起，通過(guò)新聞媒體曝光典型案例6批共44起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)4起。其中，今年以來(lái)，追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起，通過(guò)新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1起。今年，在國(guó)家醫(yī)保局組織的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)終期評(píng)估中，青島市獲得“優(yōu)秀”等次。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，涉及每個(gè)參保人的切身利益，與廣大參保人生命健康安全息息相關(guān)。醫(yī)保基金安全直接影響醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。下一步，全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照國(guó)家局、省局和市委、市政府的部署要求，始終扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，綜合運(yùn)用政策調(diào)整、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監(jiān)管等多種手段，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)與公安等部門(mén)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，對(duì)欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭(zhēng)，以零容忍態(tài)度堅(jiān)決打擊欺詐騙保，全力守護(hù)好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢(qián)袋子”。
借此機(jī)會(huì)，呼吁廣大參保人，在醫(yī)保基金使用上要強(qiáng)化共同體意識(shí)，在全社會(huì)形成“基金安全人人有責(zé)”“欺詐騙保人人喊打”的良好氛圍。青島市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)都設(shè)立了舉報(bào)電話，對(duì)舉報(bào)查實(shí)的可給予最高10萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。廣大參保人、社會(huì)各界包括媒體的朋友們，如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題線索，可及時(shí)向市或區(qū)市醫(yī)保部門(mén)反映。讓我們齊心協(xié)力，共同構(gòu)建黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系，共同守好用好醫(yī)保基金，進(jìn)一步提高廣大參保人的獲得感、幸福感和安全感，為實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕而努力奮斗。
附：青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為舉報(bào)電話
市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
城陽(yáng)區(qū)：0532-58659929
西海岸新區(qū)：0532-86131866
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957
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