今年醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)整治開(kāi)展以來(lái)，青島市各級(jí)醫(yī)保部門始終把打擊欺詐騙保作為專項(xiàng)整治的重中之重，組織開(kāi)展了醫(yī)保基金綜合監(jiān)管、集中宣傳月、規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)、“打擊‘三假’守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)等多輪行動(dòng)，嚴(yán)肅查處了一批違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的問(wèn)題。為進(jìn)一步加大警示震懾力度，切實(shí)維護(hù)青島市醫(yī)保基金安全，現(xiàn)對(duì)8起典型案例予以曝光。
一、青島李滄仁愛(ài)醫(yī)院違法違規(guī)違約案
經(jīng)查，青島李滄仁愛(ài)醫(yī)院于2019年11月至2021年3月期間，存在偽造藥品采購(gòu)憑證虛假入庫(kù)并上傳醫(yī)保結(jié)算、藥品賬實(shí)不符、不收取患者個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、會(huì)計(jì)核算違反《會(huì)計(jì)法》和會(huì)計(jì)制度等違法違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金112618.98元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、解除與該單位簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。對(duì)其偽造藥品采購(gòu)憑證虛假入庫(kù)并上傳醫(yī)保結(jié)算所涉及的騙保行為，已移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
二、萊西萬(wàn)家居醫(yī)院違法違規(guī)違約案
經(jīng)查，萊西萬(wàn)家居醫(yī)院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期間，存在偽造住院病歷、病歷醫(yī)囑與實(shí)際治療或收費(fèi)不相符、將自費(fèi)檢查項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付、檢驗(yàn)報(bào)告單雷同、無(wú)指征或重復(fù)檢查治療、超限定范圍用藥、藥品賬實(shí)不符等違法違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金158990.95元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、解除與該單位簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。對(duì)其偽造住院病歷涉及的騙保行為依法調(diào)查處理。
三、膠州少海醫(yī)院違規(guī)違約案
經(jīng)查，膠州少海醫(yī)院于2019年1月至12月期間，存在藥品賬實(shí)不符、將非醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)療保障支付、未按規(guī)定保存會(huì)計(jì)憑證等相關(guān)財(cái)務(wù)資料、住院患者在床率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、病程記錄不及時(shí)、診治登記與實(shí)際治療不符等違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金739451.86元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、暫停該單位相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)6個(gè)月的處理。
四、青島雅典娜醫(yī)院違規(guī)違約案
經(jīng)查，青島雅典娜醫(yī)院于2021年5月至7月期間，存在未按醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定規(guī)范簽署特需醫(yī)療服務(wù)知情同意書、中醫(yī)類治療和理療項(xiàng)目診療登記內(nèi)容不全、診療項(xiàng)目與收費(fèi)內(nèi)涵不符、藥品賬實(shí)不符、中醫(yī)類治療無(wú)中醫(yī)辨證、無(wú)中醫(yī)診斷及具體治療方案、超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥等違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金209803.64元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、暫停該單位新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)6個(gè)月的處理。
五、平度正一醫(yī)院違規(guī)違約案
經(jīng)查，平度正一醫(yī)院于2020年1月至12月期間，存在中醫(yī)治療項(xiàng)目登記內(nèi)容不全、檢驗(yàn)報(bào)告單與提供的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不相符、超限定使用范圍用藥等違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金19555.20元、暫停住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月的處理。
六、城陽(yáng)區(qū)天泰綜合門診部違規(guī)違約案
經(jīng)查，城陽(yáng)區(qū)天泰綜合門診部于2020年1月至9月期間，存在藥品庫(kù)存賬實(shí)不符、現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)醫(yī)保醫(yī)師不在崗、未按規(guī)定及時(shí)書寫病歷、醫(yī)療文書內(nèi)容與上傳數(shù)據(jù)不符等違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費(fèi)用16972.78元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、暫停該單位新增門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個(gè)月的處理。
七、嶗山濟(jì)仁診所違規(guī)違約案
經(jīng)查，嶗山濟(jì)仁診所于2020年10月至2021年3月期間，存在藥品、醫(yī)用材料等進(jìn)銷存不符以及賬實(shí)不符、藥品采購(gòu)無(wú)隨貨同行單、未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書、醫(yī)療文書與上傳結(jié)算不符、營(yíng)業(yè)時(shí)間醫(yī)保護(hù)士不在崗、收集留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證等違規(guī)違約行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)費(fèi)用30783.51元、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分、暫停該單位新增相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)9個(gè)月的處理。
八、參保人于某某違法案
經(jīng)查，參保人于某某于2020年8月14日至24日期間，冒用其弟的社會(huì)保障卡在即墨區(qū)人民醫(yī)院住院治療，騙取醫(yī)療保障待遇5981.82元。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門作出追回騙取的醫(yī)保基金5981.82元、并處騙取的醫(yī)保基金數(shù)額2倍11963.64元罰款的處理。
上述8起典型案例，反映出青島市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律觀念淡薄、自律意識(shí)不強(qiáng)，在為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程中存在偽造醫(yī)療文書、違反診療規(guī)范檢查治療、超限定范圍用藥、違反規(guī)定收費(fèi)、藥品賬實(shí)不符等違法違規(guī)違約行為，損害了參保人員合法權(quán)益和醫(yī)保基金安全，必須予以嚴(yán)肅查處。廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)引以為戒，汲取深刻教訓(xùn)，樹(shù)牢法制觀念，主動(dòng)依法規(guī)范使用醫(yī)保基金。
各級(jí)醫(yī)保部門要持續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊包括欺詐騙保行為在內(nèi)的各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為，對(duì)未按約定履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，根據(jù)不同情形給予約談、通報(bào)、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理；對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，依法給予責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回醫(yī)保基金、行政罰款、責(zé)令暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議、吊銷相關(guān)責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格等處理；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；對(duì)涉及中共黨員或監(jiān)察對(duì)象違規(guī)違紀(jì)違法的問(wèn)題線索，按照相關(guān)規(guī)定移送有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處置。通過(guò)加強(qiáng)部門綜合監(jiān)管，努力凈化青島市醫(yī)保基金使用環(huán)境，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，維護(hù)好廣大參保人的切身利益。
記者 封滿樓
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