近年來(lái)，青島市醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，依法依規(guī)查處了一批案件。現(xiàn)對(duì)7起典型案例予以曝光：
一、平度金華康醫(yī)院違規(guī)案
平度金華康醫(yī)院為民營(yíng)一級(jí)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)查，該院于2020年期間，存在藥品采購(gòu)憑證與銷(xiāo)售單位出具的憑證不相符、超限定范圍用藥、藥品賬實(shí)不符、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、保管參保人社保卡原件、住院患者夜間不在床等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用482401.3元、暫停新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)3個(gè)月、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
二、青島圣林源老年病醫(yī)院違規(guī)案
青島圣林源老年病醫(yī)院為民營(yíng)二級(jí)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)查，該院于2019年8月至2020年7月期間，存在掛床住院、藥品賬實(shí)不符、將不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、中醫(yī)類(lèi)診療項(xiàng)目無(wú)具體部位及穴位記錄等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用258226.66元、暫停新增住院業(yè)務(wù)1個(gè)月、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
三、青島市萊西艾泊華腎臟專(zhuān)科醫(yī)院有限公司違規(guī)案
青島市萊西艾泊華腎臟專(zhuān)科醫(yī)院有限公司為民營(yíng)二級(jí)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)查，該院于2020年8月至12月期間，存在藥品賬實(shí)不符、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、非醫(yī)保備案醫(yī)師接診醫(yī)保住院患者、集中存放醫(yī)保病人醫(yī)保卡、醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)療文書(shū)記錄不及時(shí)不完整、住院患者非治療時(shí)段不在床等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用102349.3元、暫停新增醫(yī)保住院業(yè)務(wù)1個(gè)月、約談單位負(fù)責(zé)人、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
四、膠州海健醫(yī)院違規(guī)案
膠州海健醫(yī)院為民營(yíng)一級(jí)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)查,該院于2020年1月至2020年6月期間，存在打包檢查、醫(yī)囑與實(shí)際治療不符、藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符和病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用71428.5元、將違規(guī)情況納入年度考核、給予醫(yī)保醫(yī)師扣分的處理。
五、黃島張某信內(nèi)科診所違規(guī)案
黃島張某信內(nèi)科診所為民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診。經(jīng)查，該診所于2020年期間，存在藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、無(wú)醫(yī)保護(hù)士在崗、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、財(cái)務(wù)管理不規(guī)范等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用25617元、暫停醫(yī)保新增門(mén)診大病、門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個(gè)月的處理。
六、即墨王某峰診所違規(guī)案
即墨區(qū)王某峰診所為民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診。經(jīng)查，該診所于2020年期間，存在部分藥品未入庫(kù)，無(wú)法提供增值稅發(fā)票及銷(xiāo)售清單、藥品賬實(shí)不符、超量開(kāi)藥等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定和《即墨區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用8657.00元、暫停新增相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)9個(gè)月、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
七、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司違規(guī)案
青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司嶗山分公司為民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。經(jīng)查，該公司于2021年1月至3月期間，存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、多次給予限期整改且經(jīng)整改后仍不合格等問(wèn)題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門(mén)作出對(duì)其中止協(xié)議的處理。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將于2021年5月1日起施行。市醫(yī)保局將以此為契機(jī)，會(huì)同市公安、衛(wèi)生健康、審計(jì)等部門(mén)，在全市部署開(kāi)展以打擊欺詐騙保為重點(diǎn)的規(guī)范醫(yī)保基金使用專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)各類(lèi)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起，對(duì)欺詐騙保行為實(shí)行“零容忍”。
歡迎廣大參保人員積極參與到以打擊欺詐騙保為重點(diǎn)的規(guī)范醫(yī)保基金使用專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中來(lái)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索，請(qǐng)及時(shí)撥打舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)電話(huà)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。
附：舉報(bào)電話(huà)
市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)醫(yī)保局：0532-88996881
城陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局：0532-58659920
青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局：0532-86131866
即墨區(qū)醫(yī)保局：0532-88539902
膠州市醫(yī)保局：0532-82289168
萊西市醫(yī)保局：0532-83969957
平度市醫(yī)保局：0532-88365096
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