為落地實施國家醫(yī)療保障待遇清單制度、停止實施青島市全民補充醫(yī)保制度，青島市推出了一攬子醫(yī)療保障新政策。總的可以概括為“一降”（降低單位醫(yī)保費率）、“兩提”（提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準、提高生育醫(yī)療支付標準）、“兩擴”（擴大藥品目錄、擴大“琴島e保”理賠范圍）、“一簡”（簡化異地就醫(yī)管理）。
這六個方面的醫(yī)保新政，既是深化醫(yī)療保障制度改革的需要，也是對沖改革風(fēng)險、進一步減輕參保人就醫(yī)負擔的需要；既是青島市與國家統(tǒng)一醫(yī)保制度并軌的規(guī)定動作，也是青島市醫(yī)保工作立足實際，踐行以人民為中心發(fā)展思想的主動作為。六項醫(yī)保新政已于今年1月起實施。
持續(xù)實施降費政策，降低用人單位經(jīng)營成本
為進一步優(yōu)化營商環(huán)境、增強市場主體“成本競爭力”，市醫(yī)療保障局按照職工醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”原則，在認真測算基礎(chǔ)上，自2022年1月1日起，將職工醫(yī)療保險單位繳費費率再降低0.5個百分點。
這是2020年以來，青島市第五次實施降費政策。2020年1月，青島市將職工醫(yī)療保險與生育保險合并實施，繳費費率降低0.8個百分點。2020年2月至12月，為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，按照省統(tǒng)一部署，又先后實施兩次階段性降費，各類用人單位全年醫(yī)療保險費繳費負擔累計減少39.1億元。2021年5月，為進一步支持市場主體平穩(wěn)發(fā)展，職工醫(yī)保繳費費率再下調(diào)1個百分點，階段性實施至2022年12月31日，2021年為用人單位減負29億元。
在上述連續(xù)降費政策基礎(chǔ)上，與2019年相比，2022年青島市企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位繳納職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）費率由10.3%調(diào)整為8%，下調(diào)了2.3個百分點，靈活就業(yè)人員繳費費率由10.8%調(diào)整為8.5%，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費費率由10.8%調(diào)整為9%。2020至2022年，青島市三年連續(xù)5次的降費政策累計為各類繳費主體減負115.2億元；其中2022年預(yù)計減負47.1億元。
需要說明的是，職工醫(yī)保繳費費率調(diào)整由征繳信息系統(tǒng)直接進行，單位和個人無需單獨進行申請，降費政策也不會影響職工參保人的醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)保待遇。
提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，進一步減輕參保人就醫(yī)負擔
醫(yī)用耗材是醫(yī)療機構(gòu)開展救治工作不可缺少的消耗性物資，特別是高值醫(yī)用耗材，臨床需求比較迫切、費用昂貴，直接關(guān)系到群眾的就醫(yī)負擔。考慮到青島市全民補充醫(yī)保制度停止實施的實際情況，為切實減輕參保人就醫(yī)負擔，在綜合醫(yī)療需求、臨床實際、醫(yī)保基金承受能力等因素基礎(chǔ)上，自2022年1月起，對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫(yī)用耗材，提高了醫(yī)保支付標準。如，先天性心臟病患者手術(shù)使用的心臟封堵器，支付標準由1萬元提高至5萬元；用于治療嚴重心律失常的心臟起搏器，由3萬元提高至5萬元；白內(nèi)障手術(shù)所使用的人工晶體，由600元提高至3000元。該政策執(zhí)行以后，預(yù)計每年將減輕參保人就醫(yī)負擔約4.6億元。
與此同時，考慮到醫(yī)用耗材的支付標準提高以后，個人仍需負擔超過支付標準以上的費用，今年青島市首次將超過醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上的費用，納入“琴島e保”保障范圍。對于醫(yī)用耗材由社會醫(yī)療保險與商業(yè)普惠保險共同發(fā)力，最大限度降低參保人就醫(yī)負擔。從1月份一名腹主動脈瘤患者的結(jié)算情況看，其使用的腹主動脈覆膜支架耗材費用約14萬元，其中社會醫(yī)療保險報銷近7萬元，琴島e保報銷近3萬元，進一步減輕了參保職工的實際負擔。
提高生育醫(yī)療支付標準，促進新生育政策落地實施
2021年7月，中共中央、國務(wù)院提出實施三孩生育政策及配套措施。為進一步發(fā)揮生育保險的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，青島市進一步提高生育醫(yī)療費支付標準，年增加醫(yī)保基金支出1.4億元。
（一）產(chǎn)前檢查-補助標準大幅提高。將產(chǎn)前檢查費用的定額補助標準由每人700元提高至1600元。同時，減化優(yōu)化報銷流程，在產(chǎn)婦分娩出院時由醫(yī)保基金直接定額支付給個人，參保人無需提供各項票據(jù)。
（二）分娩費用-結(jié)算標準全面提高。對參保職工個人來說，醫(yī)保范圍內(nèi)的分娩醫(yī)療費個人無需負擔。但醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算是采取不分分娩方式、定額結(jié)算的方式，目的是用醫(yī)保支付的杠桿，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，遏制過度采用剖宮產(chǎn)等不合理行為。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平及能力的提升實際，提高了分娩費用的結(jié)算標準：一級醫(yī)院由2000元提高至2800元，二級醫(yī)院由3300元提高至4600元，三級醫(yī)院由4200元提高至5900元，平均調(diào)整幅度達到40%以上。
（三）生育并發(fā)癥-提高報銷標準并擴增相關(guān)病種。孕產(chǎn)婦在懷孕和生產(chǎn)過程中，發(fā)生的生育并發(fā)癥實行限額報銷。本次對住院保胎及并發(fā)癥、子宮肌瘤剔除術(shù)等限額報銷標準作了不同程度提高，總共涉及30多個病種，大部分病種的結(jié)算標準提高了1倍。同時，將試管嬰兒技術(shù)中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發(fā)育，減輕生育家庭負擔。
擴大醫(yī)保藥品目錄，重點保障國談藥品的落地使用
國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)四年開展了國家藥品目錄調(diào)整工作，累計將500 多個藥品新增納入醫(yī)保目錄。今年1月1日執(zhí)行的新版國家藥品目錄，藥品總數(shù)達到2860種。在嚴格執(zhí)行國家藥品目錄的基礎(chǔ)上，青島市對群眾普遍關(guān)注的國家談判藥品“買不到、報不了”等問題進行了重點考慮，暢通了政策落地“最后一公里”。
一是著力解決國談藥品“買不到”的問題。國談藥品大部分屬于療效確切、價格較高的新上市藥品，實踐中出現(xiàn)了“進院難、買不到”的問題。為此，在總結(jié)原有經(jīng)驗基礎(chǔ)上，青島市堅持走“雙通道”的供藥路徑，參保人既可以從定點醫(yī)院購買報銷，也可以從定點特供藥店購買報銷。目前我市已將125種國談藥品納入“雙通道”結(jié)算管理，其中本次國家談判的67種藥品全部實行“雙通道”管理，保證了青島市參保患者能夠在第一時間享受到國家目錄調(diào)整帶來的政策利好。2021年，共為參保人報銷國談藥品費用10.7億元，其中通過特供藥店和定點醫(yī)院結(jié)算的國談藥品分別占60%和40%。
二是同步解決國談藥品“報不了”的問題。同步制定配套的門診慢特病保障政策，目前已將國談藥品中對應(yīng)的潰瘍性結(jié)腸炎、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、阿爾茨海默病等10余個病種納入我市門診慢特病管理，這些患者在門診使用國談藥品，可以無障礙地予以報銷。比如，今年國談藥品中備受關(guān)注、治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的藥物“諾西那生鈉”，也納入了青島市門診慢特病保障范圍。1月中旬青島第一例患兒已經(jīng)用上了該藥物，3萬多1瓶藥物經(jīng)一站式醫(yī)保結(jié)算后，個人負擔不到5000元。從2021年參保人員使用國談藥品的報銷情況看，參保職工使用國談藥品的實際報銷比例約80%，參保居民實際報銷比例約75%，在全省范圍內(nèi)待遇水平較高。
擴大“琴島e保”理賠范圍，保障能力進一步提升
“琴島e保”是青島市首款政府參與指導(dǎo)的商業(yè)健康補充保險，也是2021年市政府確定的市辦實事項目之一，得到了市民的廣泛參與和認可。2021年7月1日至2022年6月30日作為首個保障年度，參保人數(shù)達到211.3萬人，保障139萬戶家庭，參保率達24%，參保人數(shù)居全省前列。目前，已累計理賠約2萬人次，參保人個人自負比例平均下降12.41%，最高賠付金額達到47.39萬元，切實為罹患大病重病的參保人減輕了就醫(yī)負擔，發(fā)揮了較好的綜合保障作用。
根據(jù)半年保費運行情況和理賠情況，針對參保人醫(yī)保范圍外費用負擔較重的問題，市醫(yī)保局指導(dǎo)承保公司對“琴島e保”理賠范圍進行了擴容提升。主要體現(xiàn)在四個方面：一是首次增加了醫(yī)用耗材費用保障。即前面介紹過的，對醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標準的費用，納入“琴島e保”理賠責(zé)任。二是擴大醫(yī)保目錄外藥品保障。將原683種自費藥品擴增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫(yī)保目錄外藥品報銷起付線由2萬元下調(diào)至1.8萬元，且與上述醫(yī)用耗材保障合并使用一個起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性。三是增補了特藥目錄。新增補了25種抗癌藥等高值特藥，切實減輕大病患者用藥負擔；優(yōu)化后特藥特材正面清單品種合計達到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫(yī)用器械。四是實施補報理賠。對參保人2021年7月-12月期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，承保公司將按照本次擴容方案重新理算，對達到補報標準的進行追補賠付。追補賠付將于3月初開始分批補報，具體詳細規(guī)定后續(xù)將在“琴島e保”微信公眾號發(fā)布，敬請大家關(guān)注。在此，青島市也呼吁更多市民加入“琴島e保”，保障自己的同時幫助他人，共享共建青島獨有的惠民保障。
簡化異地就醫(yī)管理方式，待遇和流程進一步優(yōu)化
作為山東省首批跨省直接結(jié)算試點城市，青島市已率先實現(xiàn)了住院和普通門診醫(yī)療費用的全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以及門診慢特病的省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2021年青島市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4.8萬余人次，醫(yī)保基金支付超6.3億元。
（一）職工醫(yī)保個人賬戶的使用已經(jīng)實現(xiàn)省內(nèi)“一卡通行”。2021年，山東省在全省范圍內(nèi)推行了“一卡通行”，青島市參保人省內(nèi)異地就醫(yī)、購藥使用個人賬戶卡金，無需辦理任何手續(xù)，可以直接在當?shù)匾验_通“一卡通行”業(yè)務(wù)的定點醫(yī)院和定點藥店使用醫(yī)保電子憑證或社保卡進行支付。目前，青島市開通“一卡通行”業(yè)務(wù)的定點醫(yī)院和定點藥店已達到6921家。
（二）門診費用報銷更加方便。在外地生活和工作的青島參保人，現(xiàn)可享受與本市同等的普通門診醫(yī)療費報銷待遇。一個年度內(nèi)，參保人在居住地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，可以按照本市規(guī)定的比例進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷，報銷額度與本市普通門診醫(yī)療費用累加計算，具體標準為：職工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元（一檔）、600元。對于異地門診慢特病醫(yī)療費用的報銷，山東省已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前，青島市正按國家及省統(tǒng)一部署，積極推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病病種的跨省直接結(jié)算工作，預(yù)計今年上半年完成。
（三）住院醫(yī)療費已經(jīng)實現(xiàn)省內(nèi)、省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷。不管是長期在外地，還是臨時外出就醫(yī)，參保人在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費均可以通過聯(lián)網(wǎng)方式進行結(jié)算報銷，不必再墊付醫(yī)療費。對于“異地長期居住人員”（包括異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷待遇與本市就醫(yī)相同。對于“臨時外出就醫(yī)人員”（包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，回戶籍地治療人員，因出差、探親、旅游等臨時在外就醫(yī)人員）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付比例比本市同級醫(yī)療機構(gòu)降低5個百分點，相對于原來青島市規(guī)定降低15-25個百分點的報銷標準，個人負擔得到極大緩解。
（四）異地就醫(yī)報備程序大幅度簡化優(yōu)化。按照國家規(guī)定，參保人異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)才能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從2022年1月1日起，青島市參保人異地就醫(yī)將更加便捷。省內(nèi)“臨時外出就醫(yī)人員”免備案，不需辦理備案就能實現(xiàn)異地普通門診、門診慢特病、住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省內(nèi)和省外“異地長期居住人員”以及省外“臨時外出就醫(yī)人員”可通過青島醫(yī)保微信公眾號（小程序）、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)等等多種渠道自助辦理備案，無需提供證明材料和人工審核，即時開通。
（五）外地來青就醫(yī)人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷。為了方便外地來青就醫(yī)人員，2021年，青島市重點開展了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點擴面工作。截至目前，青島市已開通省內(nèi)及跨省住院醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)367家，省內(nèi)及跨省普通門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)311家，省內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)311家，實現(xiàn)了二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，并逐步向一級定點醫(yī)療機構(gòu)延伸。
下一步，市醫(yī)療保障局將進一步擴大跨省普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，加快推進門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，持續(xù)打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保紅利惠及參保群眾。
青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓
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