“‘琴島e保’首年運行良好，全市投保人數超過211萬人，投保率達24%，投保人數居全省前列。通過社會醫療保險和‘琴島e保’等互為補充保障模式，對發生賠付的投保人個人自負比例平均下降約12%。”4月26日，記者從市醫保局召開的“琴島e保”媒體通氣會上獲悉，“琴島e保”第一年的理賠期將于今年6月30日到期，2022年度的投保續保工作將于5月初啟動，以便更好地服務于島城投保人。
減輕群眾的就醫負擔
為進一步提高島城市民抵御重大疾病風險的能力，在罹患重大疾病時能夠多一份保障,青島市于2021年5月推出了城市定制型商業健康補充保險（俗稱惠民保）—“琴島e保”，作為首款政府參與指導的商業健康保險，被列入2021年市政府市辦實事項目。與傳統商業健康保險相比，該項產品最大的特點是不限年齡和健康狀況，價格遠低于傳統商保，能夠較好解決傳統商業保險因年齡和健康狀況受限所導致的覆蓋面和受益面偏小等問題，使社會醫療保險與普惠型商業健康保險互相銜接，形成保障合力，進一步減輕群眾特別是重特大疾病患者的就醫負擔。
市醫保局會同銀保監局、財政局等部門遴選出了中國人壽、泰康養老、平安養老、太平養老、人保健康等5家保險公司組建共保體，遴選了上海保險交易所作為投保平臺建設機構。共保體建立聯席會議機制，推選中國人壽青島市分公司作為主承保方，牽頭項目整體推進。信息系統建設、宣傳推廣、產品研發、理賠咨詢等各項環節由共保體分工協作，確保了工作整體有序推進。共保體組建了運營服務專班，統一設置了400客服電話，具體負責日常咨詢和理賠服務工作。2021年5月9日，“琴島e保”正式上線，至6月30日投保截止，7月1日起開始理賠服務。
2022年1月起，鑒于青島市原全民補充醫療保險制度取消，為緩解因制度停止實施產生的待遇落差，切實減輕罹患大病參保群眾醫療負擔重的困難，“琴島e保”根據其承接能力同步進行了第一次產品優化。一是將原補充醫保報銷的部分目錄外高值藥品納入責任三的保障范圍，將原來683種自費藥品清單擴增至1765種；二是2022年起醫保耗材目錄擴增，同步將目錄內耗材超限價以上費用納入責任三予以保障；三是結合理賠情況對起付線進行了下調，將責任三的起付線由2萬元下調至1.8萬元；四是擴大責任四的保障目錄，由原15種特殊藥品和耗材增補至30種；五是實施追償補報，承保公司對責任三涉及的2021年7-12月份投保人的費用進行了追補賠付，共涉及2348人次、近2000萬元。
首年理賠情況總體穩定
“琴島e保”統一執行每人每年139元的保費標準。青島市采取線上投保的方式，支持使用醫保個人賬戶支付，較傳統模式，投保更加便捷高效。截至2021年6月30日，全市投保人數超過211萬人，涵蓋139萬個家庭，投保率達24%。從全省情況看，青島市雖然投保期僅有短短期53天（全省最短），但投保人數居全省前列。全省16地市中，投保人數超過百萬人的城市僅有4家，青島市居第2位。
承保公司結合青島市近三年醫保結算數據，在保障內容上突出針對性，通過精算后，共設置了四項保障責任：責任一為醫保范圍內住院補充醫療保障；責任二為醫保范圍內門診慢特病醫療保障；責任三為醫保范圍外自費部分補充醫療保障；責任四為特殊藥品、特殊醫用耗材醫療保障。
目前，青島市理賠情況總體穩定。青島市是全省首家實現城市定制型商業健康補充保險本地就醫“一站式”結算的城市，減少了投保人墊付資金的壓力，減少了投保人到保險公司現場理賠的麻煩，投保人在青島市醫療機構就醫后，“琴島e保”隨社會醫療保險同步結算，極大方便了廣大投保市民。根據目前的統計，通過社會醫療保險和“琴島e保”等互為補充保障模式，對發生賠付的投保人來講，個人自負比例平均下降了12個百分點左右，“琴島e保” 對同一個投保人的最高賠付金額達到47萬元，由此可見，“琴島e保”對罹患大病重病的投保人發揮了較好的補充保障作用。隨著保險年度的臨近結束，投保人的理賠人數和賠付金額將會迎來一個高峰，后續理賠額度將呈現較大幅度累加，根據理賠情況初步預計，第一年度理賠支出約2億元。按照共保體協議，除必要成本之外，剩余未賠付出去的結余資金不是歸共保體所有，而是轉入下一年保費供全體投保人統籌使用，充分體現了取之于民、用之于民的原則。
2022年度“琴島e保”將持續優化
按照“琴島e保”的既定周期，青島市將于2022年5月9日啟動第二年的投保續保工作。2022年，琴島e保將一如既往堅持以人民健康為中心，堅持保基本、可持續、全覆蓋的原則，以減輕投保人大病重病醫療負擔為重點，兼顧公平普惠，在努力提高市民投保率的基礎上，進一步擴大“琴島e保”的保障范圍，持續向投保人釋放福利，有效提升投保人醫療保障水平，進一步提高島城市民的獲得感、幸福感，更好助力“健康青島”建設。目前，各共保體公司正倒排工期，產品優化、系統對接、宣傳推廣等一系列工作正在有序推進。
第二年度，“琴島e保”投保有兩大重點工作：一是提高投保率，即做大“蛋糕”，這是“琴島e保”能夠可持續發展的前提，也是不斷提高投保人待遇保障的重要基礎；二是進一步優化保障責任，即切好“蛋糕”，讓更多的投保人受益，這是“琴島e保”可持續發展的關鍵，也是惠民保的題中應有之義。
在今年1月份進行第一次產品優化的基礎上，按照進一步釋放待遇、提高理賠可及性的要求，共保體結合年度理賠情況開展了第二輪保障責任的優化調整工作，擬從今年7月1日第二個投保年度執行。
第二輪投保年度“紅利”包括：1.降低“門檻”，繼續下調部分保障責任的起付線。比如對續保人員，責任一、責任二累計合并起付線由1.8萬元降至1.7萬元，白血病患兒起付線由1.8萬元降至1萬元；責任三起付線由1.8萬降至1.6萬元。2.擴增“清單”，增加目錄外藥品種類。比如，責任三的目錄外正面清單藥品擴增至2000種，責任四的抗癌藥等高值特藥特材擴增至40余種。3.提高“比例”，罕見病用藥不再區分是否既往癥患者，報銷比例與其他人員相同。4.取消“等待期”，為鼓勵廣大投保人積極投保，新投保及續保的均不設待遇等待期，讓新投保者享受一個年度完整的保障。
2022年“琴島e保”將于5月9日正式上線，139元的價格不變，保障提升。未來，隨著投保人數的持續上升以及資金盤子的持續做大，會有越來越多的參與者享受到它的保障紅利，“琴島e保”補充保障的效果會愈加顯著。
青島財經日報/首頁新聞記者 栗萱
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