2022年以來，按照國家、省醫(yī)療保障局有關(guān)工作部署，青島市各級(jí)醫(yī)保部門繼續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)開展醫(yī)保違法違規(guī)違約行為專項(xiàng)整治工作，不斷加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金的打擊力度，依法依規(guī)查處了一批醫(yī)保基金違法違規(guī)違約案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺抵制違法違規(guī)違約行為的濃厚氛圍，現(xiàn)將10起典型案例通報(bào)如下：
一、青島濟(jì)慈腦血管病醫(yī)院違規(guī)違約案
2022年5月19日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島濟(jì)慈腦血管病醫(yī)院存在中醫(yī)治療項(xiàng)目無治療登記或登記內(nèi)容不全、醫(yī)保住院患者混住在養(yǎng)老院、未按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金32153.05元，暫停其新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士給予考核扣分的處理。
二、市北瑞海康診所長期護(hù)理保險(xiǎn)違規(guī)違約案
2022年5月18日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，市北瑞海康診所存在病歷無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名、不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理規(guī)定、參保人死亡后仍繼續(xù)上傳費(fèi)用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金11426.35元，暫停其新增護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)6個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
三、李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年7月25日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書、不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理規(guī)定等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金37899.90元，責(zé)令其限期整改1個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
四、青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年9月20日，根據(jù)群眾舉報(bào)，醫(yī)保部門對(duì)青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站稽核發(fā)現(xiàn)，2022年5月至9月期間，該社區(qū)存在未經(jīng)參保人同意擅自辦理門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)、中藥飲片及中醫(yī)類治療無中醫(yī)辨證、無中醫(yī)診斷及具體治療方案、未及時(shí)書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金23319.84元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，納入年度考核，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
五、黃島魯?shù)陆蚓C合門診部違規(guī)違約案
2022年6月28日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，2021年1月至2022年6月期間，黃島魯?shù)陆蚓C合門診部存在藥品賬實(shí)不符、未及時(shí)書寫醫(yī)療文書、處方無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名、超范圍用藥等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金8176.52元，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個(gè)月，責(zé)令其限期進(jìn)行整改，納入年度考核，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
六、城陽區(qū)參保人劉XX涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案
2022年4月22日，根據(jù)群眾舉報(bào)，醫(yī)保部門對(duì)城陽區(qū)參保人劉XX稽核發(fā)現(xiàn)，2013年5月至2018年6月期間，其五次住院的病歷記錄信息前后矛盾或者不一致，體檢結(jié)果與住院病情不符；2013年7月，劉XX利用非本人住院病歷資料取得“糖尿病合并心腦腎眼并發(fā)癥”門診慢特病資格，享受門診慢特病待遇；2013年5月至2022年1月期間，劉XX將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，以虛假證明材料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門依法依規(guī)將其涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)保基金支出的行為移交公安部門處理。劉XX已主動(dòng)交回違規(guī)醫(yī)保基金61836.14元。
七、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司違規(guī)違約案
2022年3月30日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司存在刷卡消費(fèi)金額與所附銷貨單據(jù)金額不相符、將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算和以贈(zèng)送名義擺放日用品等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除與其簽訂的定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議的處理。
八、青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所違規(guī)違約案
2022年6月15日，根據(jù)群眾舉報(bào)，醫(yī)保部門對(duì)青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所稽核發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)存在藥品進(jìn)銷存不符、病歷未及時(shí)書寫、非醫(yī)保醫(yī)師接診等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金0.85萬元，暫停其醫(yī)保新增相關(guān)業(yè)務(wù)9個(gè)月，責(zé)令限期整改，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
九、青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店違規(guī)違約案
2022年6月6日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店存在銷售貨架上擺放部分日用品、化妝品；將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算等問題。依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除該單位醫(yī)保協(xié)議的處理。
十、萊西三鶴血液透析中心違規(guī)違約案
2021年12月9日，根據(jù)群眾舉報(bào)，醫(yī)保部門對(duì)萊西三鶴血液透析中心稽核發(fā)現(xiàn)，2021年5月至2021年10月期間，該機(jī)構(gòu)存在藥品賬實(shí)及進(jìn)銷存不符、未及時(shí)書寫門診慢特病病歷、不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定、醫(yī)療記錄和收費(fèi)不相符、違規(guī)留存參保患者的醫(yī)保卡原件等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金34.58萬元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)6個(gè)月，納入年度考核，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，可及時(shí)撥打相關(guān)醫(yī)保部門舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)電話，符合規(guī)定條件的將給予獎(jiǎng)勵(lì)。
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責(zé)任編輯：林紅
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