醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但是由于醫保基金使用主體多、鏈條長、監管難度大，也有人趁機鉆空子，騙取醫保基金。江蘇省連云港的檢察機關在梳理醫療資金的使用情況時發現了一條線索，轄區內的一起交通事故不知為何由“他傷”變成了“自傷”，本該由事故責任方全額支付的醫療費用，最終卻是由醫保基金支付了21萬元。
這件事要從兩年前的一起交通事故開始講起。江蘇省連云港市贛榆區大官莊村一處公共場所視頻顯示，2021年1月16日下午5點43分左右，田某駕駛電動三輪車從右側的巷子駛入鄉村公路。大約過了一分半，對面行駛過來的小汽車突然偏離行駛方向，撞上了對側正常行駛的田某。之后，肇事車輛并沒有停留，而是扭正了方向繼續行駛。天色昏暗，視頻并沒有清晰拍下肇事車輛的車牌號碼，但是從畫面中可以看出，肇事車輛左側損壞嚴重，且迅速逃離了案發地點。
當時73歲的田某在事故中受傷嚴重，被送往醫院接受治療。經過醫生診斷，田某在事故中致全身多處骨折。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：因為田某年齡比較大了，是一名70多歲的老太太。發生交通事故后，肇事者王某逃逸。后王某主動到公安機關投案。
交警部門調查認定，駕駛小汽車的王某負這起事故的全部責任。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：據他自己講，他當時害怕，將老太太田某撞傷后逃逸，可能存在僥幸心理。
經過大約兩個月的治療，田某病情有所好轉后，出院回家休養。事故處理完畢，雙方自行達成了賠償協議。這本是一起致人受傷的普通交通事故，然而，在這之后的一年時間，這起交通事故及后續的治療程序，進入了檢察官的視野。2022年2月7日，最高人民檢察院發布了“關于加強國有財產保護、國有土地使用權出讓領域公益訴訟檢察工作的通知”。連云港市贛榆區人民檢察院聯合當地的公安局、醫保局開展了醫保基金領域專項監督活動，這起交通事故的醫保數據引起了檢察機關的注意。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：主要是分析醫保報銷數據中的入院時間和交通事故中的事故發生時間是否吻合，如果在同一個時間段，說明這個人存在發生交通事故后走醫保報銷的重大可能。2021年1月16日田某發生了交通事故，而她在同一天醫保報銷數據中，（顯示）她入院治療。
經過向醫保部門核實，田某的這次住院，確實是為了治療交通事故當中所受的傷，治療過程中，她用自己的醫保報銷了其中的一部分費用。但是，根據我國社會保險法的規定，類似交通事故這樣由應當由第三人負擔的醫療費用，是不納入基本醫療保險基金支付范圍的。
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：只要有第三方承擔責任的情況下，醫保資金是不能來進行支付的。
那么，既然有全責一方的王某來承擔醫療費，為什么田某還要使用自己的醫保來報銷當中的一部分費用呢？
原來，雖然王某為自己的機動車投保了商業險，但由于他在發生交通事故后存在逃逸行為，導致保險公司不予賠付事故造成的各項損失，對于田某入院治療產生的高額醫療費，王某只能自掏腰包。
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：前期王某支付了10萬塊錢，但是這個醫藥費他覺得是個無底洞。而且他自己的經濟能力也是有限的，掏不出更多錢來支付醫藥費，所以他就找到這個老太太（田某），她家兒子，商量能不能通過醫保的方式來解決。
在肇事司機王某的請求下，田某的兒子相某找到主治醫生，稱母親是自己摔傷的。而主治醫生也未經核實就在相關證明上簽了字。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：田某的兒子主動跟醫院方說，其母親不是被他人撞傷的，是自己從車上摔下來的，將責任轉嫁到醫保上。
就這樣，這起交通肇事案就從他傷變成了自傷，在共計27萬余元的醫療費用中，醫保基金為田某支付了21萬余元。當事各方本以為事情就這樣過去，沒想到最終還是被檢察機關發現。據檢察官介紹，本案當中，王某和相某的行為都涉嫌違法犯罪。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：田某因為年齡較大，當時她不知道具體是什么情況，主要是她兒子操作。他（相某）基于認罪態度較好，情節輕微，我們檢察機關對其作出相對不起訴的決定。
2023年4月18日，贛榆區人民檢察院以肇事司機王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：王某認罪認罰，主動退出了全部違規領取醫保資金，我們檢察機關給予他緩刑的量刑建議。法院也采納了我們檢察機關的量刑建議，對王某判處了有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金五千元。
面對異常醫保支出 如何封堵報銷審查漏洞
王某詐騙醫保基金的行為東窗事發，然而，像王某這樣騙保的案件并非個案。連云港檢察機關在醫保基金領域專項監督活動中，初步篩查發現近三年約有70余人涉嫌套取醫保基金。面對異常的醫保支出，相關部門該如何挽回損失，又將如何封堵醫保報銷的審查漏洞呢？
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贛榆檢察機關發現，他們篩查出來的套取醫保基金的案子，醫保報銷流程中，往往都是患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫生簽了字即可報銷，捏造受傷事實相對來說比較容易，這就讓別有用心的人可以鉆空子，違規領取到醫保報銷。
連云港市贛榆區醫療保障局基金管理科科長 梁波：在前期審查的時候，我們只能根據外傷病人或者親屬陳述來給他審核是否符合醫保的結算。故意隱瞞了之后，我們就沒法掌握到這個人真實的受傷情況，因為我們掌握不到其他部門的相關數據，只有在事后通過多部門的數據信息的碰撞，或者是根據舉報線索的一些情況，才能發現外傷類參保人有沒有違法違規地去使用醫保基金。
針對調查中發現的問題，贛榆區檢察院向當地醫保局制發了公益訴訟訴前檢察建議，建議對相關涉嫌套取醫保基金的問題進行調查，并完善外傷類醫保基金報銷審批手續，同時將涉嫌犯罪的線索移交到了公安機關。
經過走訪贛榆區醫療保障局、公安局、法院、人力資源和社會保障局等部門，檢察機關發現了一個新問題，即使各部門之間實現了數據共享，但是也只能通過人工比對，逐條分析篩查出可能存在套取醫保基金的個例，這樣不僅工作量巨大，并且效率很低。
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：因為各種數據它的格式是不一樣的。醫保數據它是像Excel表格一樣的，法醫的鑒定數據它就是一份一份的鑒定報告，包括法院的判決書它大量的都是PDF的格式。只有把幾種數據放在一起，人工一項一項去對，所以說這個工作量是非常大的。
既然僅靠人力無法高效地監察出套取醫保基金的違規個例，那么，是否可以將各機關的數據統一收集，集合在一個數據庫中進行搜索、篩查、比對呢？
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：我們各個部門在政法委的組織之下，開過一個協調會，各方支持這項工作提供數據。醫保、公安、法院、工商，包括我們自己檢察內網的數據，都放到同一個模型當中，然后進行數據的清洗，最后把它作為可識別、可抓取的一個基礎的數據，然后進行比對。
連云港市贛榆區人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：比如說這個叫董某的，他是2019年1月28日住院，是在贛榆區走的醫保報銷。然后我們灌云縣交警部門的數據發現這個人是同一天，也是在2019年1月28日發生了交通事故，存在騙取醫保的重大可能。
檢察監督模型成為贛榆區保護醫保基金安全的重要途徑，其中，數據共享，也讓數據信息可以在各個部門之間有效、安全地流轉起來。
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：通過這個監督模型，發現有人涉嫌詐騙醫保資金，我們就要區分情況進行對待。一種情況，他詐騙金額比較小，不足6000元，我們給醫保部門制發檢察建議，由醫保部門來做出行政處罰，追繳被騙取的醫保基金。如果說這個數額較大，超過6000元的，騙取的人涉嫌詐騙犯罪，那么我們就會把這個案件移送公安機關，由公安機關進行立案偵查。如果相關的人員通過法院的虛假訴訟的方式來騙取醫保基金，則由我們民事檢察部門，向法院提出再審檢察建議。
目前，這個監督模型已在連云港全市推廣，為醫保基金挽回了上百萬的損失。
連云港市贛榆區醫療保障局基金管理科科長 梁波：通過這個模型的使用，我們由之前的個案地處理、被動地監管，轉變成現在大范圍能夠主動地進行監管，然后大范圍地去發現一些疑點和線索，去核查打擊。
連云港市贛榆區人民檢察院檢察長 肖楠：我們和醫保部門共同實現了對醫保資金安全的充分履職，同時也保護了涉及千家萬戶的醫保資金的安全，這是雙贏、共贏還有多贏，各方都在這個模型當中獲益。
來源：央視新聞客戶端
責任編輯：王海山
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