醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但是由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、監(jiān)管難度大，也有人趁機鉆空子，騙取醫(yī)保基金。江蘇省連云港的檢察機關(guān)在梳理醫(yī)療資金的使用情況時發(fā)現(xiàn)了一條線索，轄區(qū)內(nèi)的一起交通事故不知為何由“他傷”變成了“自傷”，本該由事故責任方全額支付的醫(yī)療費用，最終卻是由醫(yī)保基金支付了21萬元。
這件事要從兩年前的一起交通事故開始講起。江蘇省連云港市贛榆區(qū)大官莊村一處公共場所視頻顯示，2021年1月16日下午5點43分左右，田某駕駛電動三輪車從右側(cè)的巷子駛?cè)豚l(xiāng)村公路。大約過了一分半，對面行駛過來的小汽車突然偏離行駛方向，撞上了對側(cè)正常行駛的田某。之后，肇事車輛并沒有停留，而是扭正了方向繼續(xù)行駛。天色昏暗，視頻并沒有清晰拍下肇事車輛的車牌號碼，但是從畫面中可以看出，肇事車輛左側(cè)損壞嚴重，且迅速逃離了案發(fā)地點。
當時73歲的田某在事故中受傷嚴重，被送往醫(yī)院接受治療。經(jīng)過醫(yī)生診斷，田某在事故中致全身多處骨折。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：因為田某年齡比較大了，是一名70多歲的老太太。發(fā)生交通事故后，肇事者王某逃逸。后王某主動到公安機關(guān)投案。
交警部門調(diào)查認定，駕駛小汽車的王某負這起事故的全部責任。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：據(jù)他自己講，他當時害怕，將老太太田某撞傷后逃逸，可能存在僥幸心理。
經(jīng)過大約兩個月的治療，田某病情有所好轉(zhuǎn)后，出院回家休養(yǎng)。事故處理完畢，雙方自行達成了賠償協(xié)議。這本是一起致人受傷的普通交通事故，然而，在這之后的一年時間，這起交通事故及后續(xù)的治療程序，進入了檢察官的視野。2022年2月7日，最高人民檢察院發(fā)布了“關(guān)于加強國有財產(chǎn)保護、國有土地使用權(quán)出讓領(lǐng)域公益訴訟檢察工作的通知”。連云港市贛榆區(qū)人民檢察院聯(lián)合當?shù)氐墓簿帧⑨t(yī)保局開展了醫(yī)保基金領(lǐng)域?qū)ｍ棻O(jiān)督活動，這起交通事故的醫(yī)保數(shù)據(jù)引起了檢察機關(guān)的注意。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：主要是分析醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)中的入院時間和交通事故中的事故發(fā)生時間是否吻合，如果在同一個時間段，說明這個人存在發(fā)生交通事故后走醫(yī)保報銷的重大可能。2021年1月16日田某發(fā)生了交通事故，而她在同一天醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)中，（顯示）她入院治療。
經(jīng)過向醫(yī)保部門核實，田某的這次住院，確實是為了治療交通事故當中所受的傷，治療過程中，她用自己的醫(yī)保報銷了其中的一部分費用。但是，根據(jù)我國社會保險法的規(guī)定，類似交通事故這樣由應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用，是不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：只要有第三方承擔責任的情況下，醫(yī)保資金是不能來進行支付的。
那么，既然有全責一方的王某來承擔醫(yī)療費，為什么田某還要使用自己的醫(yī)保來報銷當中的一部分費用呢？
原來，雖然王某為自己的機動車投保了商業(yè)險，但由于他在發(fā)生交通事故后存在逃逸行為，導致保險公司不予賠付事故造成的各項損失，對于田某入院治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費，王某只能自掏腰包。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：前期王某支付了10萬塊錢，但是這個醫(yī)藥費他覺得是個無底洞。而且他自己的經(jīng)濟能力也是有限的，掏不出更多錢來支付醫(yī)藥費，所以他就找到這個老太太（田某），她家兒子，商量能不能通過醫(yī)保的方式來解決。
在肇事司機王某的請求下，田某的兒子相某找到主治醫(yī)生，稱母親是自己摔傷的。而主治醫(yī)生也未經(jīng)核實就在相關(guān)證明上簽了字。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：田某的兒子主動跟醫(yī)院方說，其母親不是被他人撞傷的，是自己從車上摔下來的，將責任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保上。
就這樣，這起交通肇事案就從他傷變成了自傷，在共計27萬余元的醫(yī)療費用中，醫(yī)保基金為田某支付了21萬余元。當事各方本以為事情就這樣過去，沒想到最終還是被檢察機關(guān)發(fā)現(xiàn)。據(jù)檢察官介紹，本案當中，王某和相某的行為都涉嫌違法犯罪。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：田某因為年齡較大，當時她不知道具體是什么情況，主要是她兒子操作。他（相某）基于認罪態(tài)度較好，情節(jié)輕微，我們檢察機關(guān)對其作出相對不起訴的決定。
2023年4月18日，贛榆區(qū)人民檢察院以肇事司機王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：王某認罪認罰，主動退出了全部違規(guī)領(lǐng)取醫(yī)保資金，我們檢察機關(guān)給予他緩刑的量刑建議。法院也采納了我們檢察機關(guān)的量刑建議，對王某判處了有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金五千元。
面對異常醫(yī)保支出 如何封堵報銷審查漏洞
王某詐騙醫(yī)保基金的行為東窗事發(fā)，然而，像王某這樣騙保的案件并非個案。連云港檢察機關(guān)在醫(yī)保基金領(lǐng)域?qū)ｍ棻O(jiān)督活動中，初步篩查發(fā)現(xiàn)近三年約有70余人涉嫌套取醫(yī)保基金。面對異常的醫(yī)保支出，相關(guān)部門該如何挽回損失，又將如何封堵醫(yī)保報銷的審查漏洞呢？
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贛榆檢察機關(guān)發(fā)現(xiàn)，他們篩查出來的套取醫(yī)保基金的案子，醫(yī)保報銷流程中，往往都是患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫(yī)生簽了字即可報銷，捏造受傷事實相對來說比較容易，這就讓別有用心的人可以鉆空子，違規(guī)領(lǐng)取到醫(yī)保報銷。
連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局基金管理科科長 梁波：在前期審查的時候，我們只能根據(jù)外傷病人或者親屬陳述來給他審核是否符合醫(yī)保的結(jié)算。故意隱瞞了之后，我們就沒法掌握到這個人真實的受傷情況，因為我們掌握不到其他部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，只有在事后通過多部門的數(shù)據(jù)信息的碰撞，或者是根據(jù)舉報線索的一些情況，才能發(fā)現(xiàn)外傷類參保人有沒有違法違規(guī)地去使用醫(yī)保基金。
針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，贛榆區(qū)檢察院向當?shù)蒯t(yī)保局制發(fā)了公益訴訟訴前檢察建議，建議對相關(guān)涉嫌套取醫(yī)保基金的問題進行調(diào)查，并完善外傷類醫(yī)保基金報銷審批手續(xù)，同時將涉嫌犯罪的線索移交到了公安機關(guān)。
經(jīng)過走訪贛榆區(qū)醫(yī)療保障局、公安局、法院、人力資源和社會保障局等部門，檢察機關(guān)發(fā)現(xiàn)了一個新問題，即使各部門之間實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，但是也只能通過人工比對，逐條分析篩查出可能存在套取醫(yī)保基金的個例，這樣不僅工作量巨大，并且效率很低。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：因為各種數(shù)據(jù)它的格式是不一樣的。醫(yī)保數(shù)據(jù)它是像Excel表格一樣的，法醫(yī)的鑒定數(shù)據(jù)它就是一份一份的鑒定報告，包括法院的判決書它大量的都是PDF的格式。只有把幾種數(shù)據(jù)放在一起，人工一項一項去對，所以說這個工作量是非常大的。
既然僅靠人力無法高效地監(jiān)察出套取醫(yī)保基金的違規(guī)個例，那么，是否可以將各機關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)一收集，集合在一個數(shù)據(jù)庫中進行搜索、篩查、比對呢？
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：我們各個部門在政法委的組織之下，開過一個協(xié)調(diào)會，各方支持這項工作提供數(shù)據(jù)。醫(yī)保、公安、法院、工商，包括我們自己檢察內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)，都放到同一個模型當中，然后進行數(shù)據(jù)的清洗，最后把它作為可識別、可抓取的一個基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，然后進行比對。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學厚：比如說這個叫董某的，他是2019年1月28日住院，是在贛榆區(qū)走的醫(yī)保報銷。然后我們灌云縣交警部門的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)這個人是同一天，也是在2019年1月28日發(fā)生了交通事故，存在騙取醫(yī)保的重大可能。
檢察監(jiān)督模型成為贛榆區(qū)保護醫(yī)保基金安全的重要途徑，其中，數(shù)據(jù)共享，也讓數(shù)據(jù)信息可以在各個部門之間有效、安全地流轉(zhuǎn)起來。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：通過這個監(jiān)督模型，發(fā)現(xiàn)有人涉嫌詐騙醫(yī)保資金，我們就要區(qū)分情況進行對待。一種情況，他詐騙金額比較小，不足6000元，我們給醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，由醫(yī)保部門來做出行政處罰，追繳被騙取的醫(yī)保基金。如果說這個數(shù)額較大，超過6000元的，騙取的人涉嫌詐騙犯罪，那么我們就會把這個案件移送公安機關(guān)，由公安機關(guān)進行立案偵查。如果相關(guān)的人員通過法院的虛假訴訟的方式來騙取醫(yī)保基金，則由我們民事檢察部門，向法院提出再審檢察建議。
目前，這個監(jiān)督模型已在連云港全市推廣，為醫(yī)保基金挽回了上百萬的損失。
連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局基金管理科科長 梁波：通過這個模型的使用，我們由之前的個案地處理、被動地監(jiān)管，轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在大范圍能夠主動地進行監(jiān)管，然后大范圍地去發(fā)現(xiàn)一些疑點和線索，去核查打擊。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：我們和醫(yī)保部門共同實現(xiàn)了對醫(yī)保資金安全的充分履職，同時也保護了涉及千家萬戶的醫(yī)保資金的安全，這是雙贏、共贏還有多贏，各方都在這個模型當中獲益。
來源：央視新聞客戶端
責任編輯：王海山
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