國家醫保局12月20日發布新一批定點醫藥機構相關人員欺詐騙保典型案例。此次曝光的案例中，違法違規的定點醫藥機構均被予以行政處罰和協議處理，涉案相關人員同步納入記分管理，并被暫停一定期限內的醫保支付資格。
醫保支付資格管理制度是在醫保協議管理的框架下，依法依規認定相關人員的責任，對責任人實行“駕照式記分”，監管到人，維護醫保基金安全。
此次公開的典型案例是醫保支付資格管理制度落實以來，對外公開的第三批相關典型案例，主要包括：遼寧省撫順市博愛醫院串換診療服務項目欺詐騙保案例、貴州省六盤水市水曠醫院（現水礦醫院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協助冒名購藥騙取醫保基金案例等。
以重慶市潼南區崇龕鎮薛家村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案例為例，2025年4月，重慶市潼南區醫保局聯合有關部門對潼南區崇龕鎮薛家村衛生室開展現場檢查，發現其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫保結算、對未實施理療項目的參保人員虛計收費騙取醫保基金等問題。當地醫保局責令該機構退回基金損失，并進行相應處罰，對村衛生室醫生何某記10分。隨后，根據藥品追溯碼重復疑點線索，發現何某還存在將醫保藥品重復掃碼結算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫保支付資格，終止之日起1年內不得登記備案。
典型案例如下：
一、遼寧省撫順市博愛醫院串換診療服務項目欺詐騙保案例
2025年9月，遼寧省撫順市醫保局根據國家醫保局飛行檢查移交線索，對撫順博愛醫院立案調查。通過檢查發現該院存在誘導、協助他人虛假就醫，將細胞浴、足浴及美容等非醫療項目串換為中醫診療項目并進行醫保結算等欺詐騙保問題。
撫順市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令撫順博愛醫院退回醫保基金54,166.97元，對其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫保經辦機構解除該院醫保服務協議。根據《遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對醫保醫師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個月。涉嫌欺詐騙保的相關案件線索同步移送公安部門。
二、貴州省六盤水市水曠醫院（現六盤水水礦醫院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例
2025年6月，貴州省六盤水市醫保局根據群眾舉報線索，對六盤水市水曠醫院（現六盤水水礦醫院）進行現場檢查，發現該院存在醫生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫保結算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數量等欺詐騙保問題。
六盤水市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該院退回造成損失的醫保基金，對虛構診療服務項目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對負主要責任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛生健康部門。
三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協助冒名購藥騙取醫保基金案例
2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現場檢查，發現該藥房執業藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結算，提供醫保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫保藥品，在1個月內分5次結算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。
平湖市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。根據《浙江省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對執業藥師宋某某記11分，暫停醫保支付資格6個月。
四、重慶市潼南區崇龕鎮薛家村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案例
2025年4月，重慶市潼南區醫保局聯合有關部門對潼南區崇龕鎮薛家村衛生室開展現場檢查，發現其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫保結算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫保基金等問題。
潼南區醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該機構退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫保基金損失1倍罰款，對虛構醫藥服務項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。根據《重慶市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對村衛生室醫生何某記10分。
后根據藥品追溯碼重復疑點線索，發現何某還存在將醫保藥品重復掃碼結算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫保支付資格，終止之日起1 年內不得登記備案。
來源：國家醫療保障局網站
責任編輯：林紅
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