國家醫(yī)保局近日印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，全面部署新一年醫(yī)保基金監(jiān)管工作，明確將深入整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。
持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治是今年醫(yī)保基金監(jiān)管的首要工作。通知指出，繼續(xù)開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。
通知要求持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋所有省份，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長護險等各險種。年度飛檢重點聚焦醫(yī)保基金運行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。專項飛檢重點聚焦社會關(guān)注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。
通知明確，繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。持續(xù)進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。
創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用，也是基金監(jiān)管今年的重點工作之一。通知明確，持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實踐路徑和應(yīng)用場景，持續(xù)推進反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。（記者 孫秀艷）
來源：人民日報
責(zé)任編輯：林紅
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