今年前8月青島參保職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷16.3億元 比去年同期增長125.4%

9月30日，記者從青島市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會獲悉，2023年12月，青島市醫(yī)保局、青島市財(cái)政局、青島市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策的通知》，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。今年前8月，青島市已經(jīng)為262.4萬人、1606萬人次參保職工報(bào)銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)16.3億元。

實(shí)行職工門診自由就醫(yī)

青島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策可以概括為提標(biāo)、擴(kuò)圍、傾斜、放開。

2024年，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年分別提高了5-10個(gè)百分點(diǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例比改革前的2022年提高了20個(gè)百分點(diǎn)。2024年，在職職工門診醫(yī)療費(fèi)年度最高報(bào)銷限額從2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。

從2023年開始，青島市普通門診報(bào)銷已經(jīng)全面實(shí)行與住院同樣的醫(yī)保“三個(gè)目錄”。2024年起，國家醫(yī)保藥品目錄再擴(kuò)大，新增了126種藥品，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到3088種。符合規(guī)定的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、診療服務(wù)項(xiàng)目均可按規(guī)定納入門診報(bào)銷，比如以前只有住院才能報(bào)銷的CT檢查、腸胃鏡檢查等，現(xiàn)在都可以在門診報(bào)銷了。

為了更好保障退休人員門診就醫(yī)所需，本次改革對退休人員有兩方面傾斜：一是報(bào)銷比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)，退休人員在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別達(dá)到85%、75%、65%；二是報(bào)銷限額比在職職工再增加1000元，年度最高支付限額達(dá)到7000元。

另外，自今年2月1日起，青島市全面取消職工普通門診定點(diǎn)簽約的規(guī)定，實(shí)行職工門診自由就醫(yī)，參保職工在所有開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均可按規(guī)定報(bào)銷，參保人就醫(yī)更便捷。對于異地長期居住的參保職工，可享受與本地同樣的普通門診報(bào)銷待遇。

門診結(jié)算人次和結(jié)算費(fèi)用“雙增長”

今年以來，截至8月底，青島市已經(jīng)為262.4萬人、1606萬人次參保職工報(bào)銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)16.3億元。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，職工門診統(tǒng)籌政策的實(shí)施出現(xiàn)了結(jié)算人數(shù)覆蓋面廣、結(jié)算人次和結(jié)算費(fèi)用“雙增長”、傾斜政策成效明顯、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門檻低報(bào)銷比例高等特點(diǎn)。

截至今年8月底，青島市參保職工人數(shù)為450.7萬人。1-8月參保職工普通門診就醫(yī)結(jié)算人數(shù)為262.4萬人，占職工參保人數(shù)的58%，也就是說有超過半數(shù)的參保職工已經(jīng)享受到醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，比去年同期增長55.06%。

今年1-8月，青島市參保職工普通門診結(jié)算人次為1606萬人次，比去年同期增長100.9%；參保職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷16.3億元，比去年同期增長125.4%，已經(jīng)超過了去年全年11.3億元的醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷總額。

截至今年8月底，青島市參保退休人員為113.6萬人，占參保職工總數(shù)的25.2%；退休人員門統(tǒng)結(jié)算人數(shù)86.9萬人，占退休人員總數(shù)的77.2%，比去年同期增長24.2%；門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷7.39億元，占參保職工門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷總額的45.3%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，今年1-8月，青島市有超過77%的退休人員已經(jīng)享受了門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；占參保職工人數(shù)25%的退休群體門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占職工門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用的比例接近50%。職工門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，通過統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整、權(quán)益置換，青島市參保職工特別是退休人員醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障能力顯著提高。

雖然青島市從今年2月1日起放開了職工普通門診只能定點(diǎn)簽約1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，參保職工可以按需到基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診自由就醫(yī)，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付線為0，報(bào)銷比例分別比二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出10-20個(gè)百分點(diǎn)，加之具有就近、方便的特點(diǎn)，從1-8月數(shù)據(jù)來看，參保職工在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人次占比分別為73.1%、4.1%、22.8%；統(tǒng)籌基金結(jié)算額占比分別為61%、5.2%、33.8%。由此可以看出，職工普通門診就醫(yī)主要還是選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這也要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動順應(yīng)改革新形勢，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識、提高服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地把參保人留在基層就診，在給參保人提供高質(zhì)量便利服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)自身良性、可持續(xù)發(fā)展。

居民生育統(tǒng)籌基金支出增長189.2%

受籌資等因素影響，青島市參保居民原來僅按限額1000元的標(biāo)準(zhǔn)對分娩醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。2024年，青島市堅(jiān)持向改革要效益，向精細(xì)化管理要效益，在基金支出壓力較大的情況下，精準(zhǔn)發(fā)力、重點(diǎn)保障，對參加居民醫(yī)保的生育女性實(shí)施醫(yī)保政策傾斜。

根據(jù)青島市委、市政府印發(fā)的《青島市優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展實(shí)施方案》有關(guān)政策，自2024年起，對青島市參保居民住院分娩醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大幅調(diào)整提高，并納入市辦實(shí)事加以落實(shí)。目前，青島市參保居民住院分娩不區(qū)分孩次，無論生育一孩、二孩還是三孩，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)都統(tǒng)一提高至3000元。按此標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)每年可降低居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)2500余萬元。截至今年8月底，青島市參保居民生育總?cè)藬?shù)為4900余人，統(tǒng)籌基金支出1400多萬元，比上年同期增加了189.2%。通過信息系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)和前期實(shí)地調(diào)研情況看，參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。

目前，青島市所有育齡婦女，不管是參加職工醫(yī)保還是參加居民醫(yī)保，其生育醫(yī)療費(fèi)用均有相應(yīng)政策安排予以保障。今后，青島市還將根據(jù)國家和省有關(guān)工作要求，結(jié)合醫(yī)保基金整體運(yùn)行情況，持續(xù)研究完善相關(guān)保障政策，為新生育政策落地落實(shí)提供更多醫(yī)保支持。

青島財(cái)經(jīng)日報(bào)/首頁新聞記者 封滿樓

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