全國“兩會”期間，根據新華網等多家媒體推出的“2020年兩會熱點調查”顯示，今年民眾最關心的熱點話題中排名第二的就是“社會保障”，民眾對自身待遇保障水平關注度越來越高，顯然這是一個由“面子”到“里子”的變化。特別是今年受新冠疫情的影響，間接提升了人們對醫療保障制度的關注度。能不能報銷？報銷多少？這是大多數家庭在面對疾病時經常提及的問題。2019年國家醫療保障局成立，各地紛紛組建醫保部門，醫保制度日臻完善，醫改紅利充分釋放，醫保也成為很多人茶余飯后討論較多的話題，看似“渺小”的醫療保險釋放出巨大的能量。
扶危救困的“一劑良方”
“打贏打好脫貧攻堅戰是今年的必須要完成的任務，從目前看，重大疾病是致貧、返貧極為重要的誘因，為此，我們將貧困群眾100%納入醫療保障體系，從全市平均水平上看，貧困群眾個人負擔只有4.73%，就是說發生一百元的費用，個人只需掏四塊七毛三。”膠州市醫療保障局黨組成員、副局長劉正凱告訴筆者。
降低貧困群眾的就醫負擔，不僅要在制度設計上有所側重，更需要“精準”落實。按照“兩不愁三保障”的要求，膠州市醫療保障局組織開展入戶排查活動，徹查城鄉居民醫保分割、重復參保、中斷參保、漏保等問題，在搭建基本醫保、大病醫保、全民補充醫保、扶貧特惠保險、醫療救助、再救助等多層次醫療保障體系的基礎上，為防止因病返貧，將貧困人口大病保險起付標準由原18000元降至5000元，大額醫療費用支付比例提高5個百分點，并取消封頂線，貧困群眾在全市任何一家定點醫療機構看病就醫均可實現“一站式”信息交換和即時結算，充分保障群眾病有所醫、醫有所保，為打贏脫貧攻堅戰貢獻了醫保力量。
扶危救困是醫保制度設計的初衷。隨著經濟社會的發展，群眾看病就醫也會遇到一些新情況和新問題，有數據顯示，全國7%的家庭有需要長期護理的老人，平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成員照顧，極大加劇了失智失能家庭的經濟壓力和精神負擔。這種情況下，長期護理保險成為“救命稻草”。作為“五險”的“延伸”，長期護理保險承擔了醫療保險覆蓋不到領域的保險責任，有效的延伸了醫療機構的服務觸角，實現了“予群眾實惠、顯醫保作用、促醫院發展”的三贏局面，被形象的成為社保“第六險”。
不久前，王智坤女士來到膠州市華福潤醫養集團看望丈夫，發現楊英大夫正帶領醫護團隊為丈夫翻身按摩，進行康復訓練。作為青島市長期護理保險定點護理服務機構，華福潤醫養集團目前承擔著118名失能失智老人的長期護理任務。
“多虧了有這個‘第六險’，解決了我們全家人的后顧之憂。”王智坤告訴筆者，丈夫孫宗德多年前罹患腦血栓，生活基本不能自理，因為不專業，在家照顧丈夫的飲食起居一遇到棘手問題就手忙腳亂，而且子女因工作無暇分擔太多壓力，“在這里，飲食上有專門的營養師進行調理，護工每天24小時全程護理，可第一時間處理突發情況。”
膠州市社會醫療保險服務中心主任翟長關介紹說：“長期照護理保險主要針對因年老、疾病、傷殘等原因導致“失能”、“失智”的群體，符合條件的參保人可享受院護、家護、巡護以及在失智專區接受照護服務，期間所發生的符合規定的各項費用報銷比例最高可達90%，職工參保人每個月最高可以報銷3105元的基本生活照料費用和醫療護理費用，全市共有810名失能失智人員享受到了該保險待遇。”
新型就醫秩序的“硬核驅動”
2019年1月，全國基層衛生健康工作會把縣域醫共體建設作為基層衛生第一位重點工作任務。縣域緊密型醫共體建設是對現有三級醫療衛生機構服務模式的有力調整，其核心特質是醫療與醫保的融合，在機制上實現了醫療機構和醫保管理機構目標的一致性，有助于醫療機構主動關注醫保基金的平衡問題，有助于醫療衛生服務機構關注人群健康結果而不僅是診療服務。
“我們在已經構建的2個緊密型醫共體內部探索實行總額包干的結算原則，并選擇兩家龍頭醫院積極推進DRGs改革，引導定點醫療機構合理控制費用，使醫保基金從原來的‘醫療業務收入’變為‘成本支出’，進而規范醫生診療行為和患者就醫習慣，2019年全市住院報銷同比下降24.1%，節省醫保基金近1億元，在保證診療質量的情況下，有效擠出了水分。”膠州市醫療保障局黨組成員、副局長紀培江表示。
目前，以健康為中心的理念還沒有形成，疾病重治輕防現象沒有得到根本改變。從就醫習慣來說，老百姓大都是認廟不認神的，往往是大型醫院一號難求，基層醫療機構輻射群體往往不是實際久居人口，而是遷徙能力差的少部分留守老年人，最終導致基層醫療機構業務萎縮、人才流失。
揚湯止沸，不如釜底抽薪。醫共體內部構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療機制是當務之急，而醫保支付導向則是“內驅力”。按照“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”的原則，總額包干給醫共體內調配和使用，科學的醫保支付方式將有效破解層層分包和相互競爭問題，幫助醫共體合理“切分蛋糕”，保證醫保支出花在了刀刃上，使醫保基金得到有效利用，使醫療機構走向以健康管理為中心，構建優質高效的醫療服務體系。
建立就醫新秩序，不僅需要醫保發揮“導向”力，同時需要醫保發揮“鉗制”力。“過度檢查、過度治療、低門檻住院等違規診療行為，不僅蠶食醫保基金，更加劇了群眾就醫負擔，必須嚴厲打擊。”膠州市醫療保障局黨組成員、副局長劉曉麗說道。
醫保基金是群眾“救命錢”，維護醫保基金安全是醫保部門的首要任務和法定職責。膠州市醫療保障局精確鎖定“欺詐騙保”這座醫療保障領域最高“山頭”，架起“當頭炮”，共現場稽查住院定點醫療機構1570家次，現場核實住院人員7000余人次，對全市定點醫藥機構履行協議和遵規守法情況開展精細檢查，對欺詐騙保行為實施精準打擊，集中力量查處了一批騙取醫保基金的典型案件，先后處理違規醫療機構9家，追回醫保基金305萬元，持續保持基金監管高壓態勢。
服務民生的“最后一米”
“真是太感謝了！”一大清早，膠州市醫療保障局異地業務科里傳來了陣陣爽朗的笑聲。參保人李先生家屬將一面印有“優質服務解民憂、誠心誠意助危難”的錦旗送到了異地業務科工作人員手中，嘴里還不停的念叨感謝的話語。“接過群眾手中的錦旗，我們感受到群眾的鼓勵，對醫保人而言，這更是一種責任和鞭策。”異地業務科科長匡華剛說道。
據悉，參保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在異地醫院結算，需回膠州市醫療保障局醫保中心進行手工報銷，手續相對繁瑣。得知患者的情況后，異地業務科工作人員第一時間為患者開通“綠色通道”，今年中秋節前夕，李先生因一張大額發票附件缺失，無法進入正常報銷流程，工作人員遂即與患者家屬取得聯系，積極協調異地醫院補辦相關證明，并耐心的與患者溝通交流，鼓勵患者重拾生活信心。與此同時，工作人員進一步縮減審批流程，加快審批速度，患者家屬在節前順利拿到了報銷款，極大緩解了參保人家庭經濟壓力和精神壓力。
醫保是“兜底”民生，只有升級服務，才能彰顯“溫度”。針對群眾就醫看病反映突出的難點、痛點、堵點問題，膠州市醫療保障局迅速出臺措施，全力提升醫保經辦服務質量。
“我們大力推進‘全市通辦’，通過業務流程再造，退出護理人員登記、門診定點簽約兩項“秒辦”服務，目前24項醫保對外服務事項零跑腿率達到95.8%。”市醫療保障局黨組成員姜秀華告訴筆者。
同時，為進一步方便群眾就醫，推動服務平臺從“大廳辦”向“家門口”下沉，膠州市醫療保障局在全市范圍內新建8個醫保工作站，參保群眾可實現就近辦理醫保臨柜業務，試點“電子醫保”支付方式，讓群眾體驗“不帶卡”就診，推動12項門診大病病種醫院聯網審批，參保人出院即可辦理門診大病手續。實現群眾就近辦理醫保臨柜業務，打通醫保服務“最后一米”。
通訊員 梁寶泉
請輸入驗證碼